陳崢嶸，馮春存，呂云華

（1.昆明市經(jīng)開(kāi)人民醫(yī)院骨傷科；2.昆明市延安醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650217）

腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）是患者腰椎術(shù)后癥狀未改善或癥狀復(fù)發(fā)。隨著外傷增加，人口老齡化，手術(shù)治療腰椎疾病大幅增加，腰椎手術(shù)失敗綜合征隨之增多。為尋求一種安全有效，無(wú)毒副反應(yīng)，患者易于接受的治療方法，筆者于2010-04-2013-05，采用神經(jīng)阻滯配合按摩治療腰椎手術(shù)失敗綜合征72例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，男47例，女35例；年齡23～40歲17例，41～60歲42例，61～82歲13例；病程0.6～32年，平均11年。排除感染，內(nèi)固定失效，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，椎體中重度滑脫。其中39例為腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)；23例為腰椎1-2椎體壓縮性骨折開(kāi)窗減壓術(shù)，10例為腰椎管狹窄減壓術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均30個(gè)月；41例有腰部疼痛且活動(dòng)功能受限，15例伴有下肢放散痛、麻木，11例伴有雙下肢放散痛、肌力減弱；5例無(wú)腰部疼痛但下肢疼痛明顯、麻木、肌力減弱。

1.2 影像學(xué)檢查

腰椎X線(xiàn)片顯示術(shù)后腰椎生理前凸減小或消失，有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體邊緣唇樣增生，椎體呈契型改變，無(wú)脊柱滑脫現(xiàn)象（圖1）。CT和MRI檢查：初期在損傷椎體的影像可能是血腫或水腫的后縱韌帶、腰椎退行性改變；而在后期則可在硬膜前方原腰椎手術(shù)處出現(xiàn)一個(gè)中信號(hào)影，不與椎間盤(pán)相連，中間可以?shī)A雜部分低密度髓核或纖維，有時(shí)可見(jiàn)明確的神經(jīng)根牽拉或壓迫。MRI平掃T1像：雙側(cè)椎板不全缺如，硬膜囊前方可見(jiàn)不規(guī)則異常軟組織信號(hào)，硬膜囊受壓（圖2）。

圖1

圖2

1.3 治療方法

1.3.1 神經(jīng)阻滯 利美達(dá)松注射液4 mg+2%利多卡因注射液3 ml+維生素B12500μg+0.9%生理鹽水5 ml。配制成消炎鎮(zhèn)痛液10 ml。部位：患者取俯臥位根據(jù)局部壓痛和X射線(xiàn)平片確定損傷椎體小關(guān)節(jié)，阻滯其同，就節(jié)段小關(guān)節(jié)及上一節(jié)、下一節(jié)2個(gè)階段的以腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，如腰4椎體受損，分別注射腰4小關(guān)節(jié)及腰3脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰5后內(nèi)側(cè)支[2]。治療：在預(yù)計(jì)的棘突下緣旁開(kāi)0.5～1 cm為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局麻，穿刺針垂直刺入皮膚，邊進(jìn)針邊回吸注射，直至接觸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，此時(shí)針刺處有堅(jiān)韌組織的感覺(jué)，表示針尖已觸及關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)囊內(nèi)，回抽無(wú)血或腦脊液后，向關(guān)節(jié)內(nèi)及其四周徐徐注入藥液3 ml。再定上一節(jié)、下一節(jié)椎體的各小關(guān)節(jié)注入3 ml藥液。若是腰椎兩側(cè)都痛，在損傷椎體的兩側(cè)小關(guān)節(jié)突阻滯。五日一次，兩次為一療程，治療兩療程。

1.3.2 推拿 神經(jīng)阻滯術(shù)后次日即行推拿治療

患者俯臥位，先用摖法施術(shù)于腰背部，掌根揉兩側(cè)骶脊肌及脊柱棘突部，輕而不浮，重而不滯，滾法施于脊柱兩側(cè)腰背肌及骶脊肌，以放松肌肉；用一指禪推揉、彈撥、掌根按，自上而下各三遍，慢慢移動(dòng)，刺激緩和。拇指重點(diǎn)點(diǎn)按手術(shù)椎體兩側(cè)棘突旁及棘間隙下，力要貫足，刺激量要大，固定不移，約0.5～2 min，自上而下反復(fù)點(diǎn)按五遍，以松解兩側(cè)腰大肌及因手術(shù)后疤痕組織、肌腱、韌帶、筋膜的粘連。再站于其患側(cè)，先以側(cè)手掌根部豌豆骨凸起點(diǎn)按住錯(cuò)位椎骨的健側(cè)橫突，再將另一手掌根緊貼其下方。按住下位椎骨患側(cè)橫突（如整復(fù)腰5骶1則按于髂后上棘處），以較沉緩的力量將患者腰椎下壓至彈性位，再?lài)诨颊呱詈粑?，術(shù)者在其呼氣時(shí)以短促有控制的動(dòng)作同時(shí)沖壓脊柱兩側(cè)橫突，使組成活動(dòng)節(jié)段的兩椎骨間相互扭轉(zhuǎn)而整復(fù)或松動(dòng)[3]。每日一次，十次為一療程，療程間隔2～3日。兩個(gè)療程后觀(guān)察療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu) 腰腿痛消失，腰活動(dòng)正常，能恢復(fù)原工作；良 腰腿痛明顯減輕，腰活動(dòng)功能改善；中 腰腿痛減輕，腰活動(dòng)欠佳；差 癥狀、體征無(wú)改善。

2 結(jié)果

本組72例，優(yōu)41例，占56.9%；良26例，占36.1%；中5例，占7%；差0例；優(yōu)良率93.0%，有效率100.0%。治療后X片、臨床隨訪(fǎng)半年，僅一例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次治療仍有效。

3 討論

腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）的病因[1]是多方面的，包括術(shù)前診斷不清；術(shù)中定位、術(shù)式錯(cuò)誤；術(shù)后腰椎間盤(pán)突出或復(fù)出，疤痕形成，感染，內(nèi)固定失效，繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)，骨質(zhì)疏松，免疫因素，血管神經(jīng)因素，肌源性因素，化學(xué)、心理因素等。臨床主要表現(xiàn)為術(shù)后腰、臀、下肢頑固性疼痛或其他不適癥狀。

患者的影像檢查，通過(guò)神經(jīng)阻滯治療，在C臂透視下，術(shù)中及術(shù)后椎管造影病例圖1、2，圖3、4的對(duì)比，能顯著顯示，穿刺針及注射的阻滯液在病變的靶點(diǎn)位置，及術(shù)后一月椎管造影，在治療前后對(duì)比，無(wú)明顯的變化。說(shuō)明經(jīng)過(guò)治療后，并不能改變患者的脊柱生理功能，只能減輕患者的神經(jīng)壓迫癥狀。

圖3術(shù)中椎管造影

圖4術(shù)后椎管造影

圖5術(shù)后一月椎管造影

利美達(dá)松是糖皮質(zhì)激素氟美松的一種新型緩釋劑——棕櫚酸酯脂體制劑，具有抗炎作用強(qiáng)，維持時(shí)間長(zhǎng)，副作用小等特點(diǎn)。利多卡因暫時(shí)阻斷局部神經(jīng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，緩解疼痛感。維生素B12有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。生理鹽水稀釋藥液，緩解激素對(duì)局部組織的直接刺激。諸藥配合，起到消炎、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、松解粘連的作用。

按摩可舒筋活絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，改善局部組織的微循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收，提高痛閾，松動(dòng)小關(guān)節(jié)，調(diào)整椎體受力。柔和深透要貫穿手法治療的全過(guò)程，關(guān)節(jié)周邊穴位、阿是穴及肌腱、韌帶的附著點(diǎn)為重點(diǎn)施治部位，以補(bǔ)發(fā)為主，切忌用粗暴的斜扳手法。采用短杠桿微調(diào)手法，只對(duì)錯(cuò)位節(jié)段的組成椎骨進(jìn)行旋壓，故節(jié)段運(yùn)動(dòng)僅存在于錯(cuò)位節(jié)段上，避免了不必要的節(jié)段運(yùn)動(dòng)，能準(zhǔn)確地控制所要整復(fù)的節(jié)段[3]。

神經(jīng)阻滯配合按摩處置了FBSS的大部分病因，臨床療效較好。只是手術(shù)后腰椎力學(xué)改變，按摩需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥，掌握用力方法和力度。骨節(jié)松動(dòng)采用短杠桿微調(diào)手法較傳統(tǒng)斜扳法安全性高。

[1] 楊智賢，彭小忠，武振國(guó)，等.我國(guó)腰椎手術(shù)失敗綜合征的現(xiàn)狀[J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2012，06：460-465.

[2] 方琴，趙正蘭，祝燕琴，等.腰神經(jīng)后支阻滯在腰腿痛治療中的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，11：74-75.

[3] 王頂良.短杠桿微調(diào)手法在脊柱推拿中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（12）：1069-1070.