劉 敏，馬 莉，李德亮，涂 濤，谷瓊瑤

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）可使機體內(nèi)環(huán)境等發(fā)生改變，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，在老年人更易出現(xiàn)醫(yī)療意外。血栓素A2（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）二者的動態(tài)變化可反映出應(yīng)激反應(yīng)的程度。本研究通過觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)中TXA2和PGI2的變化，探討老年人在應(yīng)激狀態(tài)下兩者的變化及其對機體的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者40例，老年組（60～70歲）和青年組（20～40 歲）各20例。體重指數(shù)＜30kg/m2，所有患者術(shù)前無肺部疾患，心、肝、腎功能檢查無異常。兩組患者的體重、手術(shù)時間、氣腹時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min 肌注阿托品0.5mg，采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.lmg/kg、芬太尼2ug/kg、維庫溴銨0.lmg/kg、丙泊酚1～2mg/kg，插管前2%利多卡因噴喉，插管后行機械通氣，兩組設(shè)置參數(shù)相同。麻醉維持：瑞芬太尼和丙泊酚的效應(yīng)室血漿靶濃度為3～5ug/ml 和2～4ug/ml，復(fù)合全憑靜脈麻醉。根據(jù)需要間斷靜注維庫溴胺0.05mg/kg。所有患者術(shù)中維持腹腔內(nèi)壓為12～15mmHg。

1.3 觀察項目

1.3.1 血液動力學(xué)監(jiān)測 BP、DBP、MAP、HR和SpO2等指標。

1.3.2 血漿TXA2和PGI2含量測定 兩組患者分別在麻醉前（T1）、人工氣腹時（T2）、氣腹后20 min（T3）、解除氣腹后10min（T4）四個時點抽取靜脈血3 ml，加入含有消炎痛-EDTA-Na2+的試管，3500r/min 離心15min，取上清液置于-20℃保存，以放射免疫法測定患者TXB2和6-Keto-PGF1α的含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行方差分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用t 檢驗。P＜0.05有顯著性差異，P＜0.01為非常有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者各時間點心率變化見表1，SBP、DBP 及MAP 的變化見表2，血漿TXB2、6-keto-PGF1α的變化見表3。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者心率的變化（±s，n=20，次/min）

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者心率的變化（±s，n=20，次/min）

注：與T1比較，※P＜0.05。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者SBP、DBP及MAP的變化（±s，mmHg）

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者SBP、DBP及MAP的變化（±s，mmHg）

注：與T1比較，※P＜0.05；組間比較，△P＜0.05。

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血漿TXB2、6-Keto-PGF1α的變化（±s，pg/ml）

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血漿TXB2、6-Keto-PGF1α的變化（±s，pg/ml）

注：與T1比較，※P＜0.05，※※P＜0.01；組間比較，△P＜0.05。

3 討論

手術(shù)刺激本身就是一種應(yīng)激原，手術(shù)部位神經(jīng)的傳入、局部炎癥反應(yīng)及各種細胞因子釋放是激發(fā)圍術(shù)期應(yīng)激的兩個主要因素［1］。當刺激強度達到一定程度時則會引起機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致前列腺素代謝的改變，前列腺素的代謝產(chǎn)物也在一定程度上影響應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)期間機體應(yīng)激反應(yīng)明顯，兒茶酚胺水平增高3～6 倍［2］，CO2氣腹引起前列腺素類產(chǎn)物明顯升高［3］，尤其老年患者在接受腹腔鏡手術(shù)時，高碳酸血癥會使老年患者的應(yīng)激反應(yīng)加重，造成患者體內(nèi)某些器官或是細胞組織異常［4］。老年人機體的增齡老化過程會導(dǎo)致各臟器生理功能的減退以及腎上腺皮質(zhì)的進行性萎縮，致使腎上腺皮質(zhì)醇的儲備、分泌不足及代謝障礙［5］。目前普遍認為應(yīng)激反應(yīng)是圍術(shù)期患者發(fā)生各類并發(fā)癥的主要原因。

TXA2和PGI2是一對相互拮抗又相互調(diào)節(jié)的花生四烯酸衍生物，是心血管系統(tǒng)主要的PGs 代謝產(chǎn)物。正常的生理狀態(tài)下，血漿或組織中TXA2和PGI2的濃度比處于相對平衡，二者的平衡是調(diào)控血管壁緊張度、血小板功能和血管壁細胞遷移生長的重要因素［6］。TXA2是體內(nèi)血小板活化特異性的標志物之一，有強烈的血管收縮、促血小板聚集等作用［7］，TXA2合成增加后，誘導(dǎo)血管平滑肌收縮而參與高血壓發(fā)病過程［8］，并可導(dǎo)致血管內(nèi)廣泛微血栓形成，從而介導(dǎo)細胞和溶酶體膜的破壞，導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)發(fā)生。PGI2是血管內(nèi)皮細胞受損傷時的特異性標志物，有調(diào)節(jié)體內(nèi)血小板和血管之間的相互作用，特別是抑制TXA2的反應(yīng)。PGI2穩(wěn)定溶酶體膜，可抑制炎癥反應(yīng)，具有強效的血管舒張和抑制血小板粘附聚集的作用，能降低血液粘度，使血管擴張，增加局部血流量，對抗血栓形成，并改善微循環(huán)、通氣和換氣功能，具有使心肌收縮力增強、心率增快及內(nèi)源性心肌保護作用。TXA2/PGI2的比值可反映血管舒縮和微循環(huán)狀態(tài)，二者的變化可反映應(yīng)激反應(yīng)的程度。PGI2和TXA2的動態(tài)平衡在維持血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面具有重要意義。

TXA2和PGI2生物半衰期都很短，難以直接測定，而測定血漿中TXB2、6-keto-PGF1α的水平直接反映體內(nèi)TXA2和PGI2的含量［9］，故目前國內(nèi)外均用測定二者的代謝產(chǎn)物TXB2、6-keto-PGF1α來作為判斷TXA2和PGI2濃度的指標。

LC中CO2氣腹能刺激腹腔交感神經(jīng)造成內(nèi)臟血管收縮，使腹內(nèi)壓力增加導(dǎo)致腔靜脈回流受阻，引起內(nèi)臟血流減少，若CO2經(jīng)腹膜吸收入血，則可造成高碳酸血癥和酸中毒，使內(nèi)臟血流灌注不足，導(dǎo)致TXA2、PGI2釋放增多。另外，腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓的變化可導(dǎo)致血液成湍流狀態(tài)而使PGI2、TXA2釋放增多。

隨著年齡增大，老年人全身性生理功能改變，重要的臟器功能出現(xiàn)退化和代償能力降低，藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)都發(fā)生改變。老年患者的生理特點造成了其手術(shù)麻醉的特殊性和復(fù)雜性。

本研究顯示，LC時老年患者的血流動力學(xué)波動較青年組明顯，調(diào)控較青年組差，且不易維持平穩(wěn)。LC 引起老年組和青年組的TXA2、PGI2釋放均增加。老年組患者TXA2、PGI2的平衡調(diào)節(jié)較青年組差。老年人在應(yīng)激狀態(tài)下，損傷性因素增加，而保護性因素減少，機體內(nèi)環(huán)境的波動比年輕人更加顯著。

不同的手術(shù)及麻醉方式給機體造成的應(yīng)激反應(yīng)程度不同。手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)且強烈，術(shù)中嚴密監(jiān)測、選擇合適的調(diào)控措施可把應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控到最適程度［10］。LC可通過充分術(shù)前準備，改善或糾正老年人基礎(chǔ)疾病，術(shù)中使用適合的氣腹壓力，減少失血量，縮短手術(shù)時間，注意體位的變動，選擇合理的麻醉方法和用藥，科學(xué)的輸液管理等可有效地減輕應(yīng)激反應(yīng)的程度。本研究中使用的丙泊酚與瑞芬太尼在LC的應(yīng)用對于血流動力學(xué)影響不大，同時丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼能有效降低應(yīng)激反應(yīng)［11］。

綜上所述，老年人術(shù)中更要注意應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控，使其平穩(wěn)完成麻醉及手術(shù)。

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