侯曉玲

文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)孕婦對(duì)行剖宮產(chǎn)有抵觸心理［1］，均對(duì)剖宮產(chǎn)給母嬰近期或遠(yuǎn)期帶來(lái)的影響表示擔(dān)心。但有80.13%產(chǎn)婦認(rèn)為自然分娩疼痛無(wú)法忍受［2］，尤其在我國(guó)由于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率不到1%，選擇自然分娩孕婦遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他發(fā)達(dá)國(guó)家［3］，其原因主要與我國(guó)產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)來(lái)緩解分娩疼痛的方式有關(guān)［4］。本研究通過(guò)量化評(píng)估產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后兩種分娩方式疼痛程度，旨在探討產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)與自然分娩疼痛評(píng)價(jià)，了解兩種分娩疼痛真實(shí)體驗(yàn)及醫(yī)院緩解分娩疼痛的有效性，為產(chǎn)婦選擇合理分娩方式、提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年7月—2012年11月在我科分娩產(chǎn)婦372例，其中自然分娩85例，主動(dòng)剖宮產(chǎn)167例，被動(dòng)剖宮產(chǎn)120例。年齡19歲～36歲（25.14歲±7.87歲）；孕周36周～40周；初中及以下73例，高中或中專182例，專科及以上117例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦、單胎、娩出活胎、無(wú)精神疾病史、自愿參加本調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的產(chǎn)婦分娩疼痛調(diào)查表，由3部分組成。①一般資料：包括產(chǎn)婦姓名、年齡、受教育程度、孕周及孕次等個(gè)人情況。②疼痛評(píng)估：采用五指疼痛評(píng)分表［5］，將主觀疼痛轉(zhuǎn)化成客觀測(cè)量值以了解產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛不適的預(yù)測(cè)及記憶。該表采用5級(jí)評(píng)分描述疼痛，大拇指表示5分，代表無(wú)法忍受；食指表示4分，代表疼痛劇烈；中指表示3分，代表中度疼痛；無(wú)名指表示2分，代表輕度疼痛；小拇指表示1分，代表輕微疼痛。③分娩鎮(zhèn)痛需求：了解產(chǎn)婦對(duì)各種鎮(zhèn)痛方式的理解與需求，包括藥物鎮(zhèn)痛、物理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛及其他鎮(zhèn)痛方式。疼痛預(yù)估值指臨產(chǎn)開(kāi)始至第一產(chǎn)程內(nèi)疼痛預(yù)測(cè)值；疼痛真實(shí)值指第二產(chǎn)程開(kāi)始至產(chǎn)后/術(shù)后12h內(nèi)最疼痛時(shí)體驗(yàn)值；疼痛回憶值指產(chǎn)后/術(shù)后12h后至分娩后30d疼痛回憶值。

1.2.2 調(diào)查方法 分娩全程由研究人員負(fù)責(zé)記錄。入院時(shí)，調(diào)查人員即將此次調(diào)查目的方法及鎮(zhèn)痛方式給予詳細(xì)講解說(shuō)明以取得產(chǎn)婦及家屬配合。記錄產(chǎn)婦基本情況，分娩時(shí)由產(chǎn)婦根據(jù)感覺(jué)情況在疼痛量表中選擇自己預(yù)測(cè)和感受的疼痛值，并了解產(chǎn)婦希望采用何種分娩鎮(zhèn)痛方法；于產(chǎn)后30d對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，要求產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 質(zhì)量控制 調(diào)查由研究人員全權(quán)負(fù)責(zé)防止發(fā)生偏倚；由雙人記錄核對(duì)數(shù)據(jù)后輸入；堅(jiān)持知情同意原則對(duì)產(chǎn)婦及家屬如實(shí)匯報(bào)調(diào)查相關(guān)內(nèi)容；每周進(jìn)行1次電話隨訪，以保持與產(chǎn)婦院外聯(lián)系，防止失訪。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，使用方差分析和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩疼痛評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 分娩疼痛評(píng)分比較（±s） 分

表1 分娩疼痛評(píng)分比較（±s） 分

項(xiàng)目 預(yù)估值 真實(shí)值 回憶值 F值P 3.80±0.84 4.63±0.55 4.42±0.89 1.444 0.274剖宮產(chǎn) 3.01±0.71 4.60±0.541）3.82±0.84 5.442 0.021 t值 1.372 －0.343 1.177 P 0.242 0.749 0.305選擇方式 主動(dòng)選擇 2.86±0.44 4.40±0.531）4.04±0.96 5.360 0.022被動(dòng)選擇 3.44±1.14 4.80±0.451）3.03±0.97 8.167 0.006 t值 0.885 1.002 －2.138 P 0.426 0.374 0.099 1）與預(yù)估值比較，P＜0.05。分娩方式 自然分娩

2.2 自然分娩與剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛方式選擇 自然分娩中，15例（17.65%）產(chǎn)婦選擇鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，54例（63.53%）選擇物理鎮(zhèn)痛，16例（18.82%）選擇藥物鎮(zhèn)痛；而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，217例（75.61%）選擇鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，30例（10.45%）選擇物理鎮(zhèn)痛，40例（13.94%）選擇藥物鎮(zhèn)痛。自然分娩與剖宮產(chǎn)分娩選擇鎮(zhèn)痛方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝165.01，P＜0.01）。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛預(yù)估值低，自然分娩疼痛遠(yuǎn)期影響較大本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛預(yù)期遠(yuǎn)低于真實(shí)體驗(yàn)值，而主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)估疼痛較真實(shí)值更低，表明主動(dòng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)通過(guò)手術(shù)分娩減輕生產(chǎn)痛苦期望較高，使其忽略了術(shù)后疼痛，特別對(duì)于強(qiáng)烈表示無(wú)法忍受自然分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，即使在采用術(shù)后鎮(zhèn)痛治療后，仍較自然分娩產(chǎn)婦對(duì)分娩時(shí)疼痛記憶深刻。而被動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)分娩時(shí)疼痛預(yù)估值比產(chǎn)后回憶值高，分析原因可能與產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)與術(shù)后疼痛有一定客觀了解，使其心理準(zhǔn)備較充分，另一方面與其對(duì)母嬰安全關(guān)注度高于對(duì)疼痛關(guān)注度有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩疼痛真實(shí)值低于自然分娩產(chǎn)婦，說(shuō)明剖宮產(chǎn)相較于長(zhǎng)達(dá)10h以上的自然分娩過(guò)程，產(chǎn)婦持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間疼痛，即使分娩后疼痛遠(yuǎn)低于剖宮產(chǎn)，對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)仍能在一定程度上緩解。提示醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)前宣教時(shí)，應(yīng)對(duì)剖宮手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)分析，使其正確認(rèn)識(shí)手術(shù)對(duì)身心產(chǎn)生的影響，不宜將疼痛緩解寄希望于手術(shù)水平的提高或術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后30d疼痛回憶值，自然分娩產(chǎn)婦疼痛記憶并未隨時(shí)間延長(zhǎng)而減弱，表明分娩疼痛可能產(chǎn)生一定遠(yuǎn)期影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加以關(guān)注。原因可能與分娩疼痛是疼痛最高級(jí)別的觀念深入人心有關(guān)。

3.2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛不理想，自然分娩提倡開(kāi)展硬膜外麻醉緩解分娩疼痛 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦以椎管內(nèi)硬膜下聯(lián)合麻醉方式為主，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果快速確切，疼痛出現(xiàn)于產(chǎn)后［6］。而術(shù)中麻醉與產(chǎn)后鎮(zhèn)痛綜合作用往往加重術(shù)后疼痛。同時(shí)為了防止產(chǎn)后出血和感染，產(chǎn)后需要持續(xù)6h腹部按壓以排出宮內(nèi)淤血進(jìn)一步增大產(chǎn)婦術(shù)后疼痛。本調(diào)查顯示，剖宮產(chǎn)后采用鎮(zhèn)痛泵靜脈持續(xù)給藥止痛者占75.61%，13.94%產(chǎn)婦選用肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，而采用物理方式止痛者僅10.45%。由于藥物吸收入血后不僅會(huì)產(chǎn)生有惡心、嘔吐、頭暈等一系列副反應(yīng)，還可能對(duì)產(chǎn)后哺乳和產(chǎn)婦產(chǎn)褥期身心產(chǎn)生影響。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，在采用安全、副反應(yīng)小的藥物鎮(zhèn)痛同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)選擇物理方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以減少藥物的使用。子宮收縮是自然分娩產(chǎn)婦疼痛主要因素［7］。同于宮頸口急劇擴(kuò)張，胎兒下降撐開(kāi)骨盆，即使在臨產(chǎn)前肌肉注射派替啶鎮(zhèn)痛效果仍輕微，產(chǎn)婦分娩疼痛依然較高，說(shuō)明分娩中鎮(zhèn)痛不充分。另外，派替啶可以透過(guò)胎盤(pán)屏障，使用不恰當(dāng)會(huì)影響胎兒呼吸，導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫。目前，經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可以安全有效緩解陰道分娩疼痛，通過(guò)椎管內(nèi)硬膜外腔隙將局部麻醉藥物注入后使其充分發(fā)揮阻滯盆腔內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)的作用，而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響?。?］。因此，自然分娩時(shí)宮縮疼痛被大幅度減輕，使產(chǎn)婦能夠積極配合分娩。

綜上所述，主動(dòng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)于手術(shù)鎮(zhèn)痛期望過(guò)高且對(duì)術(shù)后疼痛認(rèn)識(shí)有偏差，以至出現(xiàn)分娩疼痛預(yù)估值與真實(shí)值有所出入；同時(shí)對(duì)自然分娩孕婦應(yīng)做好分娩中鎮(zhèn)痛工作，使其達(dá)到理想效果。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行積極的產(chǎn)前教育，正確認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)和自然分娩對(duì)身心的影響，便于她們做出正確合理分娩方式的選擇。大力提高分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理，發(fā)揮其正性作用，以減少剖宮產(chǎn)率。

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