蘇玉英，吳湘華，盧彩霞，詹春霞

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病終末階段表現(xiàn)的一種臨床綜合征。高病死率、致殘率、昂貴的醫(yī)療花費(fèi)使該疾病成為了整個(gè)社會(huì)高度關(guān)注的醫(yī)療健康公共衛(wèi)生核心問(wèn)題之一［1］。心力衰竭的治療最近十年有了很大進(jìn)展，治療方法已從藥物擴(kuò)展到雙心室同步起搏治療。心臟再同步治療（CRT）、植入型心臟再同步除顫器（CRT－D），通過(guò)優(yōu)化房室間、左右心室間和左心室內(nèi)的同步性，不但改善心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，而且可延長(zhǎng)病人的壽命。但真正能降低病人再住院率、提高病人生存質(zhì)量、降低病死率的卻是心力衰竭疾病的管理和干預(yù)措施［2－4］。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年12月—2013年4月因CHF行心臟再同步起搏器植入后返院隨訪的病人32例。所有病人在植入CRT/CRT－D后繼續(xù)應(yīng)用抗心力衰竭藥物。入選病人溝通無(wú)障礙，自愿參加本研究者。

1.2 方法 選擇本?？谱o(hù)士3人為調(diào)查員，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)病人隨訪時(shí)，征得病人同意，向病人發(fā)放問(wèn)卷；由病人自己填寫(xiě)，如不能自行填寫(xiě)者，由調(diào)查員在不加任何提示語(yǔ)言提示情況下讀出問(wèn)卷內(nèi)容，讓病人做答。每份問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間15min～20 min，現(xiàn)場(chǎng)收回，即時(shí)檢查有無(wú)缺項(xiàng)，如有立即讓病人補(bǔ)齊。如病人在填寫(xiě)問(wèn)卷時(shí)有任何疑問(wèn)，由調(diào)查者予以解答。

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料問(wèn)卷：包括病人的一般人口學(xué)資料和臨床資料，心功能等級(jí)、病程等。臨床資料是調(diào)查員通過(guò)查閱病人病歷收集。②心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)量表（SCHFI）：是美國(guó)護(hù)理專家Riegel等［5］于2004年研制，量表包括3個(gè)子量表22個(gè)條目。3個(gè)子量表分別是：自我護(hù)理維持，包括稱體重、依從飲食、藥物等10個(gè)條目；自我護(hù)理管理，針對(duì)有癥狀的心力衰竭病人，包括對(duì)心力衰竭最常見(jiàn)癥狀（呼吸困難和踝部水腫）進(jìn)行識(shí)別、處理和效果評(píng)價(jià)等6個(gè)條目；自我護(hù)理信心，包括對(duì)遵循醫(yī)生的建議、識(shí)別和處理癥狀等行為的信心，共6個(gè)條目。除11和16條目外，每個(gè)條目按1分～4分進(jìn)行評(píng)分。最后每個(gè)子量表的得分通過(guò)轉(zhuǎn)換，自我護(hù)理維持10個(gè)條目得分相加，總分×2.5；自我護(hù)理管理6個(gè)條目得分相加，總分×4.17；自我護(hù)理信心6個(gè)條目得分相加，總分×4.17。滿分均為100分，得分越高，表示病人在過(guò)去1個(gè)月里的自我護(hù)理狀況越好。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計(jì)和方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 性別：男23例，女9例；年齡20歲～81歲（62.65歲±15.16歲）；擴(kuò)張性心肌?。―CM）13例，缺血性心肌?。↖MC）12例，酒精性心肌病5例，三度房室阻滯（AVB）2例；心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）12例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)6例；文化程度：文盲10例，小學(xué)2例，中學(xué)或中專11例，大學(xué)及以上9例。

2.2 心力衰竭病人自我護(hù)理狀況 本研究病人自我護(hù)理狀況總分為56.18分±11.50分。其中，自我護(hù)理維持得分為71.56分±15.50分，表現(xiàn)較好的是病人對(duì)定期復(fù)診和服藥的依從性，較差的是測(cè)體重和外出就餐或做客時(shí)要求低鹽飲食方面，有78.1%病人會(huì)進(jìn)行不同程度的運(yùn)動(dòng)，但只有不到10.0%的病人能堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)30min。自我護(hù)理管 理 得 分為54.07分±18.76分，其中40.6%的病人能非?？斓刈R(shí)別癥狀；在對(duì)癥狀的處理中，43.8%病人會(huì)選擇減少液體攝入量；近七成病人不懂自己調(diào)整利尿劑用量而且不會(huì)電話咨詢醫(yī)生或護(hù)士；但有21.9%病人未自行采取該四種緩解癥狀的措施；表示在對(duì)措施的效果評(píng)價(jià)中，15.7%的病人表示確定或非常確定。自我護(hù)理信心得分為60.85分±18.76分，病人對(duì)“識(shí)別健康狀態(tài)發(fā)生變化”很有信心的比例最高，最沒(méi)有信心的是“避免出現(xiàn)心力衰竭癥狀”。見(jiàn)表1～表3。

表1 CRT/CRT－D術(shù)后病人自我護(hù)理維持情況 %

表2 CRT/CRT－D術(shù)后病人自我護(hù)理管理情況 %

表3 CRT/CRT－D術(shù)后病人自我護(hù)理信心情況 %

2.3 病人個(gè)體情況對(duì)自我護(hù)理行為的影響（見(jiàn)表4）

表4 病人個(gè)體狀況對(duì)自我護(hù)理行為的影響（n＝32） 分

3 討論

3.1 病人自我護(hù)理的總體處于中低水平

3.1.1 自我護(hù)理維持方面 病人對(duì)定期復(fù)診和服藥的依從性表現(xiàn)較好，尤其是定期復(fù)診率達(dá)90.6%，比施小青等［6］調(diào)查的31.9%高，可能原因是本組病人均接受貴重器械治療，病人認(rèn)識(shí)到定期復(fù)診、起搏器程控的重要性以及病人對(duì)醫(yī)生的信任度較高有關(guān)。同時(shí)大力開(kāi)展健康教育，使病人越來(lái)越認(rèn)識(shí)到服藥的重要性，而且與病人對(duì)藥物的依賴信念有關(guān)。本組部分病人有進(jìn)行不同程度的運(yùn)動(dòng)，但較少病人能每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)30min以上，可能原因是病人沒(méi)有完全認(rèn)識(shí)到規(guī)律運(yùn)動(dòng)的重要性，甚至不知道堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)和注意休息有利于身體健康有關(guān)。另外，本組病人對(duì)低鹽飲食的依從行為較差，表現(xiàn)為不知道什么是低鹽飲食，或外出就餐不會(huì)主動(dòng)要求低鹽飲食。分析原因，可能與病人沒(méi)有接受規(guī)范、詳細(xì)、深入的?？平】到逃嘘P(guān)。至于外出就餐時(shí)不能主動(dòng)依從低鹽飲食，可能與國(guó)內(nèi)的傳統(tǒng)文化有關(guān)，病人不習(xí)慣因個(gè)人原因而要求他人與其共進(jìn)低鹽飲食。本組病人不重視監(jiān)測(cè)體重，心功能衰竭病人通過(guò)每日稱體重，可以發(fā)現(xiàn)體內(nèi)是否有液體的潴留，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65.6%的病人對(duì)于每日稱體重完全不或很少做到，與田芳英等［7，8］調(diào)查的46.7%和63.2%的 CHF病人從來(lái)不或很少稱體重相比要高。這與病人對(duì)監(jiān)測(cè)體重的重要性和必要性的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，多數(shù)病人根本不了解為什么要監(jiān)測(cè)體重及體重與癥狀的控制有何關(guān)系。因此，還有待從信念上促進(jìn)病人健康行為的改變。

3.1.2 在自我護(hù)理管理方面 只有40%左右病人能非?？斓刈R(shí)別癥狀，并會(huì)選擇減少液體攝入量；70%左右病人不懂自己調(diào)整利尿劑用量，更不會(huì)電話咨詢醫(yī)生或護(hù)士。這可能與病人對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，不知道限鹽限水可以減輕癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)雖然能識(shí)別其與心力衰竭有關(guān)，但不敢自行處理或調(diào)節(jié)藥物，完全依賴就診和醫(yī)生的醫(yī)囑。此外，病人出院后多形式的繼續(xù)追蹤隨訪和咨詢指導(dǎo)系統(tǒng)還不夠完善，致病人出現(xiàn)癥狀時(shí)電話咨詢醫(yī)護(hù)人員存在一定的困難有關(guān)。

3.1.3 心力衰竭病人的自我護(hù)理信心方面 病人的自我護(hù)理信心可以促進(jìn)自我護(hù)理管理和自我護(hù)理維持，在自我護(hù)理和臨床結(jié)果之間起著重要調(diào)節(jié)作用［9］。本組病人的自我護(hù)理信心低于國(guó)外病人［5］；感覺(jué)最沒(méi)有信心的是對(duì)癥狀的預(yù)防和處理。此可能與多數(shù)病人缺乏一定的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；一旦出現(xiàn)癥狀，往往會(huì)感到無(wú)所適從和無(wú)能為力。而國(guó)外病人由于健康教育的普及和教育形式的多樣化，病人很容易從不同途徑系統(tǒng)、組織的學(xué)習(xí)心力衰竭的相關(guān)知識(shí)，從而對(duì)自我護(hù)理的行為也更具信心。

3.2 病人個(gè)體對(duì)自我護(hù)理水平的影響 研究表明，受教育層次高的病人比受教育層次低的病人更容易接受健康教育知識(shí)［10］。本組病人的樣本量較少，而且以低學(xué)歷文化程度居多，高學(xué)歷者少，這可能導(dǎo)致不同學(xué)歷之間自我護(hù)理水平無(wú)差異。CHF病人隨著患病時(shí)間的增加，對(duì)自身的疾病越了解，但隨著病程的增加，心功能越差，在對(duì)病人進(jìn)行健康教育的時(shí)候應(yīng)綜合考慮病人的疾病史和心功能。對(duì)病程短的病人應(yīng)全面、系統(tǒng)地進(jìn)行自我護(hù)理的教育指導(dǎo)；對(duì)病程長(zhǎng)的病人應(yīng)針對(duì)病人自我護(hù)理中存在的不足進(jìn)行加強(qiáng)教育。心功能差的病人由于疾病本身的原因更強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理。制定系統(tǒng)、規(guī)范的健康教育手冊(cè)，有利于病人回歸社會(huì)后進(jìn)行自我護(hù)理。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).2007中國(guó)慢性心力衰竭治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076－1095.

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