王麗娟，程 云，鄒 敏，胡延秋

胃潴留又稱(chēng)為胃排空延遲或胃輕癱，是指胃內(nèi)容物積聚而未及時(shí)排空的現(xiàn)象［1］。胃潴留易出現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持早期，在重癥監(jiān)護(hù)室ICU中非常常見(jiàn)，尤其是重癥機(jī)械通氣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人，其發(fā)生率可以達(dá)到50%［2，3］。發(fā)生胃潴留經(jīng)常會(huì)使病人延遲喂養(yǎng)或停止鼻飼，從而達(dá)不到應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，此外，病人也易發(fā)生誤吸［4］、吸入性肺炎［5］等合并癥，這些都將延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，甚至增加病人死亡率等［6，7］。目前，關(guān)于胃潴留量處理方法的干預(yù)文獻(xiàn)已有一定數(shù)量，但是各研究采用的干預(yù)時(shí)間、樣本大小、評(píng)價(jià)干預(yù)措施的結(jié)局指標(biāo)等變異性較大，值得探討。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)目的是評(píng)價(jià)回輸胃潴留量對(duì)鼻飼病人結(jié)局指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究檢索了中文/英文公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。以英文關(guān)鍵詞“Nasogastric feeding；Gastric retention OR Delayed gastric emptying； Gastric residual volume（GRV）；management”計(jì)算機(jī)檢索 Cochrane圖書(shū)館、Joanna Briggs（JBI）循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館（Joanna Briggs Institute Library）、Pubmed。以中文關(guān)鍵詞“鼻飼、胃潴留、胃潴留量、管理”檢索中國(guó)數(shù)據(jù)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。所有文獻(xiàn)時(shí)間為2000年1月—2013年4月。文獻(xiàn)檢索包括4個(gè)步驟：①檢索Cochrane圖書(shū)館和JBI圖書(shū)館相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；②在Pubmed、CINAHL、EMbase等中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所獲文獻(xiàn)文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞。③運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；④通過(guò)所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計(jì)：所有針對(duì)鼻飼胃潴留病人胃潴留量管理（回輸或棄除）的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）。研究對(duì)象為經(jīng)鼻（口）胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的鼻飼病人。干預(yù)措施：定時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留量，觀察組抽吸出胃潴留量后，再重新輸入人體（全部或部分）。對(duì)照措施：對(duì)照組抽出胃潴留量后，直接棄除，其余同觀察組。結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)后48h胃潴留量，次要結(jié)局指標(biāo)為堵管率、病人發(fā)生誤吸率、血鉀濃度、血鈉濃度、胃腸道不耐受（惡心、嘔吐、腹瀉等）發(fā)生率。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)均由2位經(jīng)過(guò)對(duì)循證護(hù)理認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握的護(hù)理研究生完成。首先每人按照 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention［8］質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇RCT的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)：①隨機(jī)方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④對(duì)退出或失訪的報(bào)道，包括失訪人數(shù)和原因；⑤是否采用意向治療分析；⑥基線可比性。完全滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能最小，為A級(jí)；部分滿(mǎn)足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿(mǎn)足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，兩人根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定，如果存在分歧，則咨詢(xún)第三者（該領(lǐng)域權(quán)威人士）。

1.4 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過(guò)程，研究對(duì)象的基本資料，干預(yù)的內(nèi)容、頻率、強(qiáng)度，隨訪的期限，病例流失率和流失原因，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類(lèi)指標(biāo)的百分比等。

1.5 資料分析 采用 RevMan 5.0軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%可認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但臨床判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P＜0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。對(duì)于連續(xù)型資料，對(duì)血清電解質(zhì)濃度進(jìn)行評(píng)分，如采用相同測(cè)量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）進(jìn)行分析；如果對(duì)相同的變量采用不同的測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)（SMD）進(jìn)行分析；分類(lèi)資料（如胃腸道不耐受發(fā)生率）計(jì)算RR值。所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)19篇，剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文題和摘要，再排除隊(duì)列設(shè)計(jì)、病例對(duì)照設(shè)計(jì)、描述性研究后，通過(guò)查找全文、閱讀、質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除其中的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、無(wú)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)以及無(wú)法判定是否是真正RCT的篇文獻(xiàn)后，最終納入2篇 RCT［9，10］，全為英文文獻(xiàn)。具體見(jiàn)表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。納入的2篇文章方法學(xué)英文質(zhì)量大多為中等偏上，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果見(jiàn)表2。由于回輸或棄除胃潴留液的操作很難做到病人、干預(yù)者的盲法，故只包括評(píng)價(jià)者的單盲。

表2 納入研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3 干預(yù)的內(nèi)容和方法

2.3.1 丟棄胃潴留量對(duì)喂食后48h胃潴留量的影響 2篇研究均報(bào)道了丟棄胃潴留量與回輸胃潴留量對(duì)病人喂食后48h胃潴留量的影響。Meta分析結(jié)果顯示，48h胃潴留量丟棄組與回輸組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 丟棄胃潴留量對(duì)喂食后48h胃潴留量影響的Meta分析

2.3.2 丟棄胃潴留量對(duì)血鉀濃度的影響 2篇研究均報(bào)道了丟棄胃潴留量與回輸胃潴留量對(duì)病人血鉀濃度的影響。Meta分析結(jié)果顯示，血鉀濃度丟棄組與回輸組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 丟棄胃潴留量對(duì)血鉀濃度影響的Meta分析

2.3.3 丟棄胃潴留量對(duì)胃腸道不耐受（惡心、嘔吐、腹瀉）發(fā)生率的影響 2篇研究均報(bào)道了丟棄胃潴留量與回輸胃潴留量對(duì)病人胃腸道不耐受（惡心、嘔吐、腹瀉）發(fā)生率的影響。Meta分析結(jié)果顯示，胃腸道不耐受（惡心、嘔吐、腹瀉）發(fā)生率在丟棄組與回輸組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖3。

圖3 丟棄胃潴留量對(duì)胃腸道不耐受發(fā)生率影響的Meta分析

2.3.4 丟棄胃潴留量對(duì)人均喂養(yǎng)延遲次數(shù)的影響 2篇研究均報(bào)道了丟棄胃潴留量與回輸胃潴留量對(duì)人均喂養(yǎng)延遲次數(shù)的影響。Meta分析結(jié)果顯示，人均喂養(yǎng)延遲次數(shù)在丟棄組與回輸組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖4。

圖4 丟棄胃潴留量對(duì)人均喂養(yǎng)延遲次數(shù)影響的Meta分析

3 討論

Meta分析結(jié)果顯示，丟棄或者回輸胃潴留量對(duì)喂食后48h胃潴留量、血鉀濃度、胃腸道不耐受（惡心、嘔吐、腹瀉）發(fā)生率、人均喂養(yǎng)延遲次數(shù)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。24h出入量和血鈉濃度均因Juve－Udina等［10］的研究只有均數(shù)，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)差，因此不能進(jìn)行比較。由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的2個(gè)研究樣本量相對(duì)較?。?40例），所以統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的效能可能不足。加之所納入的各研究操作者及醫(yī)院操作水平不同，可能會(huì)影響結(jié)局指標(biāo)，導(dǎo)致不同的臨床結(jié)果，影響Meta分析的強(qiáng)度和結(jié)論的外推性。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，應(yīng)增加有關(guān)胃潴留量棄除還是回輸?shù)呐R床研究，采用大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究，并應(yīng)選擇統(tǒng)一的測(cè)量方法及指標(biāo)。應(yīng)正確使用隨機(jī)分配、分配隱藏及盲法，并詳細(xì)報(bào)道退出及失訪的情況。

［1］劉曉崗.胃潴留的臨床表現(xiàn)及診斷處理思路［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)（醫(yī)生讀者版），2012，15（6）：43－45.

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