林錦華，莊海珊，李樂賢，林佩珠，張?jiān)隽?，林澤?/p>

顱腦外傷病人由于腦的功能性障礙和器質(zhì)性受損后，腦的血液循環(huán)、正常代謝和顱內(nèi)壓的穩(wěn)定等受到影響［1］，病人在受傷后一段時(shí)間內(nèi)常出現(xiàn)一些精神障礙的癥狀，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、記憶障礙，情感、行為改變，易激怒、不安、傷人、躁動(dòng)、拒絕檢查和治療等［2］，直接影響病人的安全。因此，只有建立一套科學(xué)、有效的安全護(hù)理措施，使護(hù)理人員能正確評估病人存在的危險(xiǎn)因素、制定預(yù)防措施，將危險(xiǎn)因素消滅在萌芽狀態(tài)中。護(hù)理安全管理作為護(hù)理管理的重要內(nèi)容，已成為衡量護(hù)理服務(wù)的重要質(zhì)量指標(biāo)［3］，是指運(yùn)用技術(shù)、教育、管理，從根本上采取有效的預(yù)防措施，防范事故，為病人提供安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境［4］。為此，我科對顱腦外傷繼發(fā)精神障礙的病人實(shí)施個(gè)性化安全護(hù)理，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年10月—2013年4月在我院神經(jīng)外科普通病房住院的顱腦外傷繼發(fā)精神障礙的病人80例，既往均無精神障礙病史及家族史，均有外傷史，經(jīng)CT證實(shí)有腦挫裂傷，每例病人均留陪侍人守護(hù)。其中男43例，女37例；年齡18歲～72歲；損傷部位：顳葉34例，額葉32例，頂葉6例，枕葉8例；性格改變38例，抑郁癥狀16例，躁狂癥狀26例；精神癥狀出現(xiàn)時(shí)間：傷后1周內(nèi)出現(xiàn)者35例，10d～20d21例，≥21d24例；精神障礙持續(xù)時(shí)間7d～14d53例，14d以上27例。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組各40例。觀察組：男22例，女18例；年齡47.18歲±15.25歲；損傷部位：顳葉18例，額葉16例，頂葉4例，枕葉2例；性格改變18例，抑郁癥狀9例，躁狂癥狀13例。對照組：男21例，女19例；年齡51.90歲±15.61歲；損傷部位：顳葉16例，額葉16例，頂葉2例，枕葉6例；性格改變20例，抑郁癥狀7例，躁狂癥狀13例。兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－3）［5］：①有明確頭部外傷史，傷前無精神障礙史；②傷后煩躁不安，狂叫，拒絕治療；③傷后語無倫次，智能減退；④易激惹，幻覺；⑤思維緩慢且淡漠抑郁，伴強(qiáng)迫動(dòng)作；⑥失眠多夢，易怒易喜，離奇動(dòng)作。具備①以及②～⑥中任一項(xiàng)即可。

1.2 方法

1.2.1 安全護(hù)理 兩組病人均給予脫水、激素、預(yù)防感染、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞及高壓氧等治療。出現(xiàn)精神障礙癥狀后，在以上治療的基礎(chǔ)上給予中藥、抗精神病藥物、智能康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理等綜合措施。對照組采用常規(guī)安全護(hù)理方法，即設(shè)專人看護(hù)、使用床欄，必要時(shí)給予約束帶約束四肢，與家屬簽訂約束帶使用知情同意書。觀察組除上述常規(guī)安全護(hù)理方法外，做到如下幾方面：

1.2.1.1 實(shí)施預(yù)見性護(hù)理 ①收集病人資料，包括病人的病情、傷前情況、心理狀態(tài)、家庭狀況、社會(huì)支持能力，病人的性格、行為、飲食、用藥及心理情況等癥狀信息，加以分析，對病人的安全護(hù)理問題進(jìn)行評估，判斷其精神癥狀的性質(zhì)，潛在的危險(xiǎn)等。②病房內(nèi)保持安靜，去除一切可致傷的危險(xiǎn)品，關(guān)心病人并尊重病人的利益和需要，多巡視，減少不良刺激。③嚴(yán)密觀察病人的情緒、言行等變化，必要時(shí)請精神科醫(yī)生會(huì)診。④注重情感支持：與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任；盡量滿足其合理要求，不合理要求耐心說服，不冷淡，不疏遠(yuǎn)；對他們的刺激性言辭能自制，不爭吵，不訓(xùn)斥。⑤針對病人精神癥狀現(xiàn)存與可能的安全問題，制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)記錄并詳細(xì)交接班。

1.2.1.2 精神異常護(hù)理措施 針對病人出現(xiàn)的精神異常，采取相應(yīng)的護(hù)理措施和合理的治療，如病人潛在走失、跌倒隱患時(shí)，根據(jù)病人情況，評定跌倒分值，對于跌倒高危人群，在床頭做好跌倒標(biāo)識(shí)，并教會(huì)病人及家屬預(yù)防跌倒的方法及注意事項(xiàng)。如病人有自殺傾向時(shí)，多巡視。對于躁狂型精神障礙癥狀的病人可啟發(fā)誘導(dǎo)其合作，轉(zhuǎn)移其激惹情緒，正確識(shí)別暴力行為及自殺行為的前兆表現(xiàn)，如情緒激動(dòng)、憤怒、恐懼等復(fù)雜心理，有的甚至出現(xiàn)打、罵、哭、不睡覺等精神癥狀。做好安全防護(hù)措施，如強(qiáng)行打針、服藥、上床欄、保護(hù)性約束等，盡快使之安靜。對抑郁精神癥狀的病人進(jìn)行音樂放松治療，多與他們交談，傾聽他們的訴說，對他們提出的問題，用通俗的語言給予解釋指導(dǎo)，使病人增強(qiáng)自我控制和自我克制的能力。對智能障礙精神癥狀的病人從視覺、聽覺、時(shí)間及動(dòng)作等方面進(jìn)行訓(xùn)練，在病房內(nèi)設(shè)置易懂、醒目的標(biāo)志，設(shè)置病人熟悉的物品，教會(huì)病人認(rèn)人、辨物，認(rèn)讀識(shí)字卡片、各種動(dòng)物和水果卡片，利用數(shù)字卡片訓(xùn)練病人的計(jì)算能力，反復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1.3 進(jìn)行行為矯正訓(xùn)練 對精神癥狀減輕或消失后進(jìn)入恢復(fù)期的病人，在家屬的積極配合下對病人的言行進(jìn)行行為矯正訓(xùn)練，并應(yīng)用認(rèn)知療法，幫助其分析病情，啟發(fā)病人進(jìn)一步認(rèn)識(shí)病態(tài)思維，清除他們的錯(cuò)誤信念［6］。

1.2.2 不良事件的評定 凡是與護(hù)理相關(guān)的，增加了病人的痛苦和負(fù)擔(dān)的事件均為護(hù)理不良事件，如跌倒、墜床、意外拔管、窒息、自傷、傷人毀物等。分別記錄病人在住院期間發(fā)生的例數(shù)［7］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人發(fā)生不良事件情況比較 例（%）

3 討論

3.1 顱腦外傷繼發(fā)精神障礙病人實(shí)施安全護(hù)理的必要性 顱腦外傷繼發(fā)精神障礙病人以頂枕部、顳部著力的暴力所致對沖傷多見，尤其是額葉損害常見。其腦組織損傷越嚴(yán)重、部位越廣泛越容易引起精神障礙。病人常表現(xiàn)為沖動(dòng)傷人、自傷行為，稍有疏忽，便可造成意外傷害。其次，顱腦創(chuàng)傷并發(fā)精神障礙的初期病人，大部分身上插有導(dǎo)尿管、胃管、輸液管、氣管插管等，很容易出現(xiàn)意外拔管事件。因此，顱腦外傷并發(fā)精神障礙實(shí)施安全護(hù)理是必要的。多年的臨床實(shí)踐和大量的資料顯示［8］，顱腦外傷繼發(fā)精神障礙病人中進(jìn)行安全護(hù)理是非常重要的；并且目前有一種趨勢，將安全護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分，與傳統(tǒng)的治療方法有機(jī)整合在一起，輔助和增強(qiáng)病人的治療效果。因此，病人安全是護(hù)理管理者極度關(guān)注和關(guān)心的問題。

3.2 安全護(hù)理的實(shí)施有利于減少顱腦外傷繼發(fā)精神障礙病人不安全事件的發(fā)生 護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的核心，與病人的生命息息相關(guān)，從管理入手，強(qiáng)化安全護(hù)理意識(shí)，積極消滅不安全因素，重視預(yù)見性護(hù)理措施的實(shí)施，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，把護(hù)理不安全因素控制在最低限度［9］。由表1可見，觀察組病人實(shí)施安全護(hù)理后，其不安全事件的發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0.05）。因觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過評估病人的情況，制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。在治療過程中，認(rèn)真分析病情變化，積極采取有效的預(yù)防措施，保證了病人的安全。如觀察組通過對行為明顯失控的病人加強(qiáng)巡視，提供安全舒適的環(huán)境，限制其活動(dòng)范圍，設(shè)專人看護(hù)。對因幻覺、妄想支配而產(chǎn)生傷人、毀物、自傷等異常行為的病人做好病房內(nèi)安全管理工作，清除所有危險(xiǎn)物品。在進(jìn)行各種護(hù)理操作中，認(rèn)真向病人解釋，解除其恐懼、焦慮等心理，使病人能積極配合治療。如有病人在治療過程中不愿意進(jìn)行靜脈輸液，經(jīng)過管床護(hù)士細(xì)心的與病人進(jìn)行溝通及交流，對不合理要求耐心說服，不冷淡，不疏遠(yuǎn)，病人終于愿意接受靜脈輸液。通過積極進(jìn)行行為矯正訓(xùn)練，教會(huì)家屬對病人要多關(guān)心、愛護(hù)病人，盡量避免激惹，減少了不良事件發(fā)生。

［1］吳一燕.重型顱腦損傷合并精神障礙的安全護(hù)理［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（4）：653－654.

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［3］孫愛梅.落實(shí)JCI評審標(biāo)準(zhǔn)確保病人安全護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（24）：2417－2418.

［4］楊順秋，吳劍源.現(xiàn)代適用護(hù)理管理［M］.北京：北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003：1.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版.濟(jì)南：山東科學(xué)術(shù)出版社，2001：45－61.

［6］李巖，葛美葉，張新顏.外傷性精神障礙患者的安全護(hù)理對策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（8B）：55.

［7］陳小麗.國內(nèi)護(hù)理安全管理的現(xiàn)狀及展望［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（9）：1114－1116.

［8］王佩瑤.護(hù)理安全管理隱患及對策［J］.護(hù)理研究，2008，22（2C）：533－534.

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