馬 輝，楊連招，韋瑞麗，陽 諾

據(jù)估算，我國每年新增加永久性結(jié)腸造口病人約10萬，累計已超過100萬，且今后有增加趨勢［1］。除此以外，還有大量因腸外傷、梗阻等行暫時性造口的病人。不論是永久性還是暫時性的腸造口，都要經(jīng)過較長時間的居家康復(fù)階段，但由于種種原因，此階段病人往往缺乏專業(yè)的醫(yī)療支持，易出現(xiàn)各方面的適應(yīng)困難，對其當(dāng)下的生活質(zhì)量和下一階段的造口關(guān)閉造成很大的影響，因而院外延續(xù)護理對其十分重要，能有效提高其適應(yīng)水平的護理措施亟待發(fā)展，本研究的目的是為了探索提高腸造口病人適應(yīng)水平的可行方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月—2012年12月在某三級甲等醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科住院治療接受腸造口術(shù)的病人100例，其中男57例，女43例；年齡18歲～88歲（52.18歲±1.53歲）；≤50歲40例，＞50歲60例；文化程度：小學(xué)26例，初中31例，高中17例，?？?0例，本科及以上6例；職業(yè)：農(nóng)民46例，無固定職業(yè)20例，職工12例，退休11例，干部9例，個體2例。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為強化教育組和普通教育組各50例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，參與研究的病人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上；行腸造口術(shù)且術(shù)后攜帶造口時間在1個月或以上；本人或近親屬具有小學(xué)以上文化程度，能用普通話或方言溝通，能夠聽懂或者看懂教育內(nèi)容和正確回答問卷；愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有冠心病、糖尿病或其他疾病，出院后需要長時間接受治療；出院時伴有嚴(yán)重的器官功能衰竭；有視、聽功能障礙，無法進(jìn)行言語交流；有精神疾病史；因其他原因出院后無法進(jìn)行隨訪；出院時即存在有造口或周圍皮膚問題，需要采取特殊護理措施處理。

1.2 方法

1.2.1 健康教育 兩組住院期間給予相同的造口知識健康教育，強化教育組出院后按照制訂的強化教育內(nèi)容和流程定期實施健康教育，第1個月前兩周每周2次，后兩周每周1次；第2個月～第9個月兩周1次，主要內(nèi)容包括：更換造口袋的步驟；生理需求方面：飲食、睡眠、著裝、運動、性生活、洗澡；社會交往方面：工作、外出、聚會、長途旅行；造口用品的選擇；并發(fā)癥的觀察和預(yù)防：造口排便的情況、腹部情況、造口黏膜和周圍皮膚情況、預(yù)防性擴張造口；回答病人問題，必要時進(jìn)行轉(zhuǎn)介；結(jié)束，提醒下次訪談時間，每次訪談的時間約20min。普通教育組進(jìn)行普通隨訪。

1.2.2 評價工具 于出院后1個月、6個月、9個月對病人的造口情況進(jìn)行評估，采用中文版造口病人適應(yīng)量表（OAS－20）對兩組病人進(jìn)行適應(yīng)水平的評分，進(jìn)行自身前后對照和組間對照，分析兩組之間的差異。OAS－20采用Likert 5級計分法，答案選項“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”依次計0分～4分，其中9個條目為反向計分題。量表總分范圍為0分～80分，分?jǐn)?shù)越高，說明適應(yīng)水平越好。由許勤等［2，3］譯制并進(jìn)行大樣本檢測后顯示該量表有良好的信度、效度和反應(yīng)度，能在中國造口病人中使用。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用Epidata 3.0進(jìn)行雙錄入核查，采用 SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)性正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗或方差分析，多組均數(shù)的兩兩比較符合方差齊性采用SNK－q檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷。所有檢驗都取雙側(cè)值，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況（見表1）

2.2 兩組造口病人出院后OAS－20量表評分情況 普通教育組回院復(fù)診隨訪13人次，強化教育組回院復(fù)診隨訪32人次。出院后6個月強化教育組行造口關(guān)閉術(shù)2例；普通教育組行造口關(guān)閉術(shù)1例，死亡1例。出院后9個月強化教育組行造口關(guān)閉術(shù)1例，失訪1例，死亡1例；普通教育組行造口關(guān)閉術(shù)3例。排除死亡、脫落和失訪的病例后，樣本量仍在允許的有效范圍內(nèi)，重新將兩組病人的基本情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組間均衡性仍較好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

造口術(shù)后病人面臨的第一個問題便是如何適應(yīng)自己身體形象的改變。隨著時間的推移，造口開始排便、排氣，發(fā)出噪聲、異味、發(fā)生滲漏、病人要自己更換造口袋等，都給病人帶來很多不良刺激。再加上疾病本身的影響和造口后對飲食、活動等都有一定的限制，使得其在生理、心理、社交等發(fā)面出現(xiàn)適應(yīng)困難。

表1 兩組病人一般情況比較 例

3.1 腸造口病人的適應(yīng)水平 腸造口病人的適應(yīng)水平不盡相同，但普遍處于中下水平。本研究普通教育組適應(yīng)水平整體處于中、低等水平，這與胡愛玲等［4，5］提出的腸造口病人總體適應(yīng)在低至中等適應(yīng)水平，其中大約1/3的腸造口病人處于低度適應(yīng)水平的結(jié)果相同。此外，我國腸造口病人的適應(yīng)水平與國外腸造口病人相比普遍偏低，這可能與研究對象的不同文化背景、研究設(shè)計、使用的測評工具不同、研究的觀察周期不同以及病人享有醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)水平、造口護理產(chǎn)品的可選擇性等有關(guān)，因而我國腸造口病人的適應(yīng)水平應(yīng)該受到更多的關(guān)注。一般認(rèn)為術(shù)后1年是造口適應(yīng)的分界點，病人生理、心理處于重要的調(diào)整階段，手術(shù)1年后的病人比1年內(nèi)的病人調(diào)節(jié)適應(yīng)更好［6］。本研究結(jié)果顯示，不論是強化教育組還是普通教育組腸造口病人的適應(yīng)水平有逐步改善的趨勢，出院后1個月的適應(yīng)水平最低，至出院后6個月時有了較明顯的改善，在OAS－20量表的各維度得分和總分都有較大的提高，且其上升的趨勢一直持續(xù)到出院后9個月。從出院后6個月至出院后9個月，各方面適應(yīng)的改善逐步趨于平緩和穩(wěn)定。在研究的最后，強化教育組的適應(yīng)水平已處于比較好的狀態(tài)，而普通教育組也達(dá)到了中等水平，從適應(yīng)水平的總體變化趨勢上比較，與Furlani等［7］提出的腸造口病人在術(shù)后的4個月內(nèi)普遍存在適應(yīng)困擾和Wade［8］提出的病人行腸造口術(shù)后需要6個月～12個月才感到舒適，研究結(jié)果比較接近，提示實際工作中要抓住出院后6個月內(nèi)這一關(guān)鍵時期盡早采取有效的措施幫助病人盡快適應(yīng)造口。

表2 兩組出院后1個月、6個月、9個月OAS－20得分情況 分

3.2 強化教育提高了腸造口病人的適應(yīng)水平 強化教育組在OAS－20的各維度得分和總分均較普通教育組高，在研究結(jié)束時強化教育組具有中上程度的適應(yīng)水平。將兩組病人出院后1個月、6個月、9個月適應(yīng)水平的評分情況進(jìn)行對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明通過強化教育的干預(yù)，能幫助腸造口病人提高適應(yīng)水平。強化教育的內(nèi)容覆蓋了腸造口病人出院后生理、心理、社會交往、自我護理及疾病的評估和并發(fā)癥的預(yù)防多個方面，這些內(nèi)容與病人攜帶造口的生活是息息相關(guān)的。在實施院外延續(xù)強化教育的過程中，?？谱o士通過對腸造口病人進(jìn)行定期的指導(dǎo)和評估，能動態(tài)觀察其適應(yīng)情況的變化，為其提供專業(yè)性的社會支持，使其更積極地應(yīng)對造口，這在造口術(shù)后的早期顯得尤其重要。在本研究中，通過強化教育，強化教育組病人的適應(yīng)水平在OAS－20各維度和總分均較普通教育組的病人提高更為明顯，且一直呈好轉(zhuǎn)趨勢，正是其良好效果的顯現(xiàn)。特別是從出院后1個月到出院后6個月的改善最為突出，其中在持續(xù)擔(dān)憂維度得分的提升幅度最大，說明通過強化教育，有效減少了造口后不利因素對病人的影響。而未接受強化教育的普通教育組病人雖然整體適應(yīng)水平也逐步提高，但持續(xù)擔(dān)憂和積極的生活態(tài)度維度的改善沒有強化教育組的效果好，且其自身前后對照在出院后6個月時的得分與出院后9個月時的得分比較差異不明顯，僅在接受維度的改善效果較好，可能是影響其適應(yīng)水平提高的某些因素持續(xù)存在，未能得到及時的干預(yù)，影響其身心狀況的改善和生活態(tài)度的轉(zhuǎn)變，這與缺乏專業(yè)性的支持有密切的聯(lián)系。

3.3 院外延續(xù)強化教育的實施體會本研究發(fā)現(xiàn)，腸造口術(shù)病人的回訪情況處于比較低的水平，這與其他研究者報道的結(jié)果相似［9，10］，在診斷有造口周圍皮膚問題的病人中只有38%的病人自身也認(rèn)同存在有皮膚問題，而超過80%的病人不曾看過?？崎T診［9］。分析本研究中病人不回訪的原因是覺得“不方便、麻煩、沒必要，自己處理一下就行”，絕大部分希望能夠就近就醫(yī)，獲得專業(yè)的護理和健康指導(dǎo)；而進(jìn)一步了解病人是否去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)尋求專業(yè)人員的指導(dǎo)，多表示當(dāng)?shù)貨]有專門的造口門診。分析主要的原因是我區(qū)目前造口治療師的人數(shù)少（4名），造口?？崎T診開展的也少。提示仍需大力培養(yǎng)專業(yè)的造口護理人才，特別是在基層醫(yī)療機構(gòu)，方能滿足不斷增多的造口病人的需要。另外，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和好的造口用品的不斷開發(fā)，并發(fā)癥的發(fā)生率也較以往有所下降，也使得回訪的病人有所減少。

對于腸造口病人這一特殊人群，院內(nèi)護理和院外延續(xù)護理對提高其生活質(zhì)量和適應(yīng)水平都十分重要。院外延續(xù)護理由于受到人力、實施方式等的限制，目前還未能在各級醫(yī)療機構(gòu)全面普及，對于采取哪種措施實施院外延續(xù)護理取得的效果更好尚處于探索階段。本研究采用強化教育的方式收到了良好的效果，但仍未能完全滿足腸造口病人的需求，有待于今后不斷改進(jìn)和完善。

［1］盧震海，萬德森.腸造口手術(shù)的并發(fā)癥及其處理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：1029－1030.

［2］許勤，程芳，戴曉冬.中文版造口者社會心理適應(yīng)量表的修訂及信效度評價［J］.江 蘇 醫(yī) 藥，2010，36（14）：1647－1649.

［3］皋文君，袁長蓉.中文版造口患者適應(yīng)量表的信效度測評［J］.中華護理雜志，2011，46（8）：181－183.

［4］胡愛玲.結(jié)腸造口患者的適應(yīng)與自我護理能力、社會支持相關(guān)性研究［D］.廣州：中山大學(xué)，2008：1.

［5］許勤，程芳，戴曉冬，等.永久性結(jié)腸造口患者心理社會適應(yīng)及相關(guān)因素分析［J］.中華護理雜志，2010，45（10）：883－885.

［6］Piwonka MA，Merino JM.A multidimensional modeling of predictors influencing the adjustment to a colostomy［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，1999，26（6）：298－305.

［7］Furlani R，Ceolim MF.Living with a permanent intestinal stoma：Changes told by stoma patients［J］.Rev Bras Enferm，2002，55（5）：586－591.

［8］Wade BE.Colostomy patients：Psychological adjustment at 10weeks and 1 year after surgery in districts which employed stoma－care nurses and districts which did not［J］.J Adv Nurs，1990，15（11）：1297－1304.

［9］Herlufsen P，Olsen AG，Carlsen B，etal.Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas［J］.British Journal of Nursing，2006，15（16）：854－862.

［10］Erwin－Toth P，Thompson SJ，Davis JS.Factors impacting the quality of life of people with an ostomy in North America［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（4）：417－422.