古永恒，馬篤軍，周熙臨，李翠玲，彭力平

膝關(guān)節(jié)是臨床最易發(fā)生關(guān)節(jié)退行性病變或損傷的關(guān)節(jié)，如骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等多行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種新型、實(shí)用的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后常引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等并發(fā)癥［1］，控制不好以便早日進(jìn)行功能鍛煉就顯得十分重要。本文采用消瘀散中藥還可并發(fā)骨筋膜室綜合征［2］的可能，增大了臨床護(hù)理難度，延誤病人術(shù)后早期功能鍛煉［3］，從而增加患肢深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)后如何控制腫脹、疼痛的發(fā)生，封包聯(lián)合冰敷防治膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自2012年9月—2013年3月在深圳市中醫(yī)院骨傷科門診就診或住院病人120例，其中，男54例，女66例，年齡18歲～60歲（37.5歲±17.5歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲～60歲；②符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證；③對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)有良好的依從性；④志愿參與本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證者；②年齡在18歲以下或60歲以上者；③過敏體質(zhì)；④不能配合按規(guī)定用藥，無法判定療效和安全性者；⑤妊娠或哺乳期；⑥合并心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病病人。

1.2 方法

1.2.1 病例分組 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)化分配。共分為4組，每組30例，分別為聯(lián)合組（消瘀散中藥封包聯(lián)合冰敷治療）、消瘀散組（消瘀散中藥封包治療）、冰敷組（冰敷治療）、空白組（空白對(duì)照組）。4組病人年齡、性別、病程、疾病種類等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組病人年齡、性別、病程和疾病種類比較

1.2.2 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式 膝關(guān)節(jié)診斷性檢查術(shù)；半月板病變切除、縫合、成形；關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織活檢、清創(chuàng)、切除、沖洗引流；關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶體、游離體、異物的清除或摘除；骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)沖洗、清理、軟骨搔刮、鉆孔成形術(shù)；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位與內(nèi)固定；韌帶損傷后的修復(fù)或重建手術(shù)。

1.2.3 材料 消瘀散（由我院院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)處方大黃、姜黃、白芷、香附、蒲黃、薄荷等10味中藥組成）、安普貼、冰袋、彈力繃帶、“舒適妥”膠布、蜂蜜、電飯鍋等。

1.2.4 藥物調(diào)制 消瘀散中藥封包制作：消瘀散處方中藥飲片研末過120目篩，將藥物粉末（劑量遵醫(yī)囑）放入電飯鍋中加水、蜂蜜煮沸成糊狀，等冷卻時(shí)鋪在90mm×120mm大小的透氣“舒適妥”膠布上，攤涂成厚2mm。

1.2.5 干預(yù)方法 冰敷組：根據(jù)膝關(guān)節(jié)周徑大小選擇冰袋規(guī)格，一般選用規(guī)格為500g的冰袋數(shù)個(gè)置入馬鞍冰套中，然后包繞于患膝關(guān)節(jié)處，冰敷半小時(shí)撤冰10min，以免凍傷，冰袋溫度變暖及時(shí)更換，至術(shù)后72h，布套在每例病人用后消毒清洗曬干待用。聯(lián)合組：采用消瘀散中藥封包聯(lián)合冰敷治療，術(shù)后即給予膝關(guān)節(jié)處消瘀散中藥封包敷于膝關(guān)節(jié)周圍；同時(shí)給予彈力繃帶包扎，自踝關(guān)節(jié)上開始由下至上螺旋式包扎到大腿下端，繃帶之間重疊50%，要求松緊適宜、平整無皺褶，術(shù)后48h停止包扎；膝關(guān)節(jié)彈力繃帶上層同時(shí)予冰敷，冰袋裝入特制的馬鞍冰套內(nèi)，懸掛于患膝上，冰敷半小時(shí)撤冰10min，冰袋溫度變暖及時(shí)更換，至術(shù)后72h，防止凍傷，避免冷刺激帶給病人不良反應(yīng)，避免污染傷口；給予膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常規(guī)護(hù)理，患肢抬高20°～30°，觀察患肢末梢循環(huán)，保持切口引流管的通暢，觀察引流液的性質(zhì)，術(shù)后麻醉未清醒前行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，麻醉清醒后行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長收縮，術(shù)后1d～3d行直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉。消瘀散組：給予消瘀散中藥封包治療，除行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，用消瘀散中藥封包結(jié)合彈力繃帶治療?？瞻捉M：除行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，單純用彈力繃帶治療。

1.2.6 觀察指標(biāo)

1.2.6.1 疼痛評(píng)分 用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估。使用1條長10cm的疼痛視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺，0端表示無痛，10端表示難以忍受的劇烈疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的位置，記錄病人標(biāo)出的位置所對(duì)應(yīng)的刻度。記錄術(shù)前、術(shù)后即刻（麻醉醒后）、術(shù)后6 h、24h、48h、72h局部疼痛程度，0分為無疼痛；1分～3分為輕度疼痛；4分～6分為中度疼痛；7分～10分為重度疼痛。

1.2.6.2 腫脹評(píng)分 觀察治療后腫脹值及腫脹度，觀察治療后1h、1d～3d局部腫脹程度。將膝關(guān)節(jié)置于伸直位，經(jīng)髕骨中點(diǎn)測(cè)量患膝周長與健側(cè)周長差，即腫脹值＝患膝周長－健膝周長。測(cè)量、記錄術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6h、24h、48h、72h膝關(guān)節(jié)周徑。腫脹值＜2cm計(jì)為（＋），2cm～4cm計(jì)為（＋＋），＞4 cm計(jì)為（＋＋＋）。

1.2.6.3 引流量評(píng)定 對(duì)放置負(fù)壓引流管的病人，由受過專職培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行引流量的觀察和記錄，手術(shù)結(jié)束即開始記錄引流血量。

1.2.6.4 膝關(guān)節(jié)功能術(shù)前、術(shù)后綜合Lysholm評(píng)分［4］跛行：沒有5分，輕度或周期性有3分；不需要支撐物5分，需要拐棍或拐杖2分，不能承重0分；無絞痛或絆住感15分，有絆住感但不絞痛10分，偶然發(fā)生絞痛6分，經(jīng)常發(fā)生絞痛2分，體檢時(shí)關(guān)節(jié)已發(fā)生絞痛0分；從來沒有打軟腿25分，少見，僅在運(yùn)動(dòng)或重體力活時(shí)有20分，經(jīng)常在重體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或不能參與15分，偶爾在日常生活中出現(xiàn)10分，經(jīng)常在日常生活中出現(xiàn)5分，每一步都出現(xiàn)0分。無疼痛25分，不經(jīng)?；蛑伢w力活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛20分，在重體力活動(dòng)時(shí)明顯疼痛15分，在行走超過2km或之后出現(xiàn)明顯疼痛10分，在行走不到2km或之后明顯疼痛5分，持續(xù)0分；術(shù)后無腫脹10分，重體力活動(dòng)時(shí)腫脹6分，一般體力活動(dòng)時(shí)腫脹2分，持續(xù)腫脹0分；上下樓梯無困難10分，有輕微困難6分，1次只能上一個(gè)臺(tái)階2分；下蹲無困難5分，輕微困難4分，超不過90°2分，不能0分。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，完全隨機(jī)設(shè)計(jì)多個(gè)樣本均數(shù)比較用單因素方差分析（ANOVA），不滿足方差分析時(shí)用非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 4組病人術(shù)后疼痛、腫脹評(píng)分比較（見表2）

表2 4組術(shù)后疼痛、腫脹情況比較（±s）分

表2 4組術(shù)后疼痛、腫脹情況比較（±s）分

術(shù)后腫脹（cm）6h 24h 48h 72h聯(lián)合組 64.68±5.62 55.62±3.611） 40.21±4.021） 20.03±3.511） 6.32±1.431）2.88±0.43 2.41±0.341） 1.83±0.421） 1.25±0.631） 0.65±0.721）組別 術(shù)后疼痛（分）即刻6h 24h 48h 72h 即刻消瘀散組 64.83±5.80 62.04±4.21 45.21±6.84 24.78±3.23 12.36±2.56 2.85±0.82 2.62±0.53 2.24±0.53 1.98±0.78 0.89±0.35冰敷組 65.62±4.65 64.32±4.56 48.38±5.53 26.75±4.21 16.43±4.23 2.92±0.54 2.63±0.46 2.28±0.83 2.02±0.3 1.21±0.63空白組 66.02±6.03 69.67±6.21 50.21±2.74 30.42±4.21 19.87±5.63 2.81±0.73 2.76±0.85 2.85±0.48 2.36±0.21 1.83±0.63 1）與其他3組同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05。

2.2 4組病人術(shù)后引流量及手術(shù)前后綜合Lysholm評(píng)分比較（見表3）

表3 4組病人術(shù)后引流量及手術(shù)前后綜合Lysholm評(píng)分比較（±s）

表3 4組病人術(shù)后引流量及手術(shù)前后綜合Lysholm評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后引流量mL綜合Lysholm評(píng)分術(shù)前 術(shù)后聯(lián)合組 30 10.6±5.3 22.02±3.32 85.31±3.781）消瘀散組 30 20.8±6.1 21.26±4.83 84.62±6.621）冰敷組 30 25.2±6.7 22.56±3.51 85.82±4.211）空白組 30 40.2±12.6 21.82±3.61 85.44±5.731）P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 1）與術(shù)前比較，P＜0.01。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，軟組織損傷的腫脹、疼痛是由于人體筋脈受損、氣血流通不暢而凝滯所致，屬氣滯血瘀證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫脹的發(fā)生是一個(gè)以炎癥反應(yīng)為核心的微循環(huán)系統(tǒng)失調(diào)［5］。因?yàn)閯?chuàng)傷、手術(shù)及術(shù)后功能鍛煉能促使血管中生物因子釋放，通過對(duì)炎癥反應(yīng)的介導(dǎo)，這些細(xì)胞因子引起白細(xì)胞滲出，導(dǎo)致局部毛細(xì)血管破裂、出血，血管壁通透性增加，血管內(nèi)液外滲到組織間隙，致關(guān)節(jié)腫脹，當(dāng)水腫壓迫局部末梢神經(jīng)以及炎性反應(yīng)物刺激時(shí)將造成關(guān)節(jié)疼痛。在治療方面，中醫(yī)主張活血化瘀、行氣利水，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則采用脫水消炎鎮(zhèn)痛類藥物。臨床防治術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹的方法很多，以綜合方法聯(lián)合應(yīng)用為多見，但效果仍不確切，亟待尋找一種簡便價(jià)廉、安全可靠、療效確切的治療關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹的有效方法。近年本課題組受到臨床與理論的啟發(fā)，認(rèn)為利用中藥的活血祛濕加快血液循環(huán)的功能與冷療的收縮血管、抗?jié)B出功能的結(jié)合來治療術(shù)后腫脹具有可行性。中藥外敷依據(jù)“外用藥物透入皮膚以至肌肉紋理而直達(dá)經(jīng)絡(luò)，傳入臟腑，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，扶正祛邪。王鐵林等［6］報(bào)道，甘遂、草烏（2∶1）外敷治療膝關(guān)節(jié)腫脹總消退率高于吲哚美辛組。管東輝［7］應(yīng)用消腫袋外敷治療外傷性下肢腫脹40例，其總有效率為92.5%。高成林等［8］報(bào)道，中藥外敷機(jī)制實(shí)屬現(xiàn)代經(jīng)皮給藥理論范疇，具有避免肝臟的“首關(guān)效應(yīng)”及胃腸道破壞、維持穩(wěn)定而持久的血藥濃度、病人能夠控制給藥且易于接受、減少給藥次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)。

消瘀散是嶺南地區(qū)的傳統(tǒng)外用藥，適用于急性軟組織損傷之氣滯血瘀之證。方中大黃為君，能活血通經(jīng)、消腫散結(jié)；當(dāng)歸、香附、姜黃為臣，活血行氣止痛；佐以蒲公英清瘀熱，白芷祛濕消腫；配以薄荷引經(jīng)走表為使。諸藥相伍，共奏活血消腫、行氣止痛之功。已有專項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，消瘀散外用治療急性血瘀證模型大鼠能明顯降低血液黏度、改善其血液流變性、促進(jìn)損傷組織的修復(fù)［9］。林松青等［10］用消瘀散外敷治療急性軟組織損傷所致的腫脹、疼痛1 080例，有效率達(dá)98.33%?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃、薄荷、香附具有抗感染功能，姜黃、香附、白芷、當(dāng)歸、薄荷具有鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)歸具有活血止血功效。

局部冷療雖然能經(jīng)局部和交感神經(jīng)反射引起血管收縮，顯著減少外周血流量，改變血管通透性，減少滲出，提高疼痛閾值，但不利于局部微環(huán)境血流循環(huán)。而中藥外敷具有改善損傷處的血液循環(huán)、增強(qiáng)局部肌肉營養(yǎng)供應(yīng)、促使組織修復(fù)、加速血腫及水腫的消除、減少致痛物質(zhì)吸收、調(diào)節(jié)新陳代謝、提高機(jī)體機(jī)能狀態(tài)的作用。在臨床上，使用中藥外敷技術(shù)治療創(chuàng)傷及術(shù)后肢體腫脹具有顯著的療效，具有介入早、療程短、療效好的優(yōu)點(diǎn)，并能較好地預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生，但應(yīng)防止創(chuàng)口感染。

本課題組依據(jù)中藥“活血化瘀、利水滲濕”以及冷療“收縮血管、抗?jié)B出”的理論，在消瘀散劑型改造和藥理學(xué)研究前期工作的基礎(chǔ)上，深入研究消瘀散中藥封包聯(lián)合冰敷預(yù)防膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹具有明顯的消腫、減少傷口滲出的作用。提示，中藥聯(lián)合物理療法為防治膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹提供了一種新的治療手段。

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