徐德朋，王全英，文曉兵，周 文，張燕燕，袁麗麗

(解放軍第九七醫(yī)院麻醉科，徐州 221004;*通訊作者，E-mail:18936365810@189.cn)

硬膜外麻醉具有操作簡(jiǎn)便、阻滯范圍可控性好、對(duì)循環(huán)呼吸影響小、容易管理、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。然而，硬膜外麻醉下腹部手術(shù)時(shí)頻繁嚴(yán)重的牽拉反應(yīng)，影響操作，通常認(rèn)為這與阻滯不全尤其內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不全有關(guān)［1－4］。在腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)很少出現(xiàn)這種情況，但其主要用于下腹部以下手術(shù)，在上腹部手術(shù)中應(yīng)用資料較少。本研究探討兩點(diǎn)穿刺法CSEA(two-point CSEA)［5］在上腹部手術(shù)中的應(yīng)用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇和分組

本院2012－06～2012－12椎管內(nèi)麻醉的上腹部手術(shù)126例，根據(jù)住院?jiǎn)坞p號(hào)分為 Two－point CSEA組(n=69)和單純硬膜外EA組(n=57)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)用藥，病人入手術(shù)室后常規(guī)行ECG、HR、BP、SpO2監(jiān)測(cè)。建立靜脈通道，快速輸入羥乙基淀粉500 ml。EA組于T8－9間隙常規(guī)行硬膜外腔穿刺，向上置硬膜外導(dǎo)管3－5 cm，仰臥位，給2%利多卡因3－5 ml試驗(yàn)量，然后分次給予首次量，直至阻滯上界達(dá)T4。two-point CSEA組先于T7－8常規(guī)硬膜外腔穿刺，向上置管3－5 cm，隨給予試驗(yàn)量2%利多卡因3－5 ml。接著用腰硬聯(lián)合針行腰椎穿刺(穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)2－3范圍)，成功后經(jīng)針注入復(fù)合布比卡因溶液3 ml(0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml)，置仰臥位。如果腰麻平面未達(dá)T4，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次給藥，直至阻滯上界達(dá)T4。酌情間隔30－60 min追加用藥維持麻醉直至手術(shù)結(jié)束。以咪芬合劑(咪達(dá)唑侖 2 ml，10 mg:芬太尼 2 ml，0.2 mg 混合)輔助麻醉［6］。術(shù)中根據(jù)病人循環(huán)、出血情況調(diào)整輸液，若血壓低時(shí)則給予麻黃堿維持。鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO2不低于95%。

1.3 記錄指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(注藥至20 min)，局麻藥量，阻滯神經(jīng)節(jié)段數(shù)、輔助用藥量，手術(shù)時(shí)間等。

1.4 麻醉效果評(píng)估

采用止痛可視尺法(VRS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果［7］:0級(jí)，無(wú)痛;Ⅰ級(jí)，輕微疼痛;Ⅱ級(jí)，中度疼痛;Ⅲ級(jí)，劇痛。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對(duì)腹肌松弛的體驗(yàn)評(píng)估肌松程度［8］:0級(jí)，非常滿(mǎn)意，無(wú)腹肌緊張;Ⅰ級(jí)，滿(mǎn)意，有腹肌緊張，但可接受;Ⅱ級(jí)，不滿(mǎn)意，腹肌緊張，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)分級(jí)［4］:0級(jí)，腹部操作時(shí)無(wú)疼痛或惡心嘔吐;Ⅰ級(jí)，有輕微疼痛或惡心嘔吐，但能忍受;Ⅱ級(jí)，有嚴(yán)重疼痛或惡心嘔吐，甚至鼓腸，甚至無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組病人一般資料類(lèi)似，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組病人一般資料Table 1 The general information of patients

兩組患者手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);two-point CSEA組阻滯完善時(shí)間、局麻藥用量以及咪芬合劑用量明顯少于單純硬膜外麻醉組(P＜0.05，見(jiàn)表2)。two-point CSEA組阻滯神經(jīng)節(jié)段數(shù)與EA組比較，差異有顯著性(P＜0.01);two-point CSEA組鎮(zhèn)痛效果和肌松程度好于EA組(P＜0.05);而內(nèi)臟牽拉反應(yīng)輕于EA組(P＜0.05，見(jiàn)表3)。兩組病人麻醉完善時(shí)心率、血壓、呼吸以及SpO2改變類(lèi)似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，twopoint CSEA組術(shù)中輸液量略大于EA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表2 兩組病人麻醉時(shí)間和用藥比較Table 2 Comparison of anesthetic time and dosage between two groups

表3 兩組病人麻醉效果比較Table 3 Comparesion of block range，muscle relaxation，stretch reaction and anesthetic effects between two groups

表4 兩組病人麻醉完善時(shí)血壓、心率等參數(shù)比較Table 4 Comparesion of blood pressure，heart rate and SpO2 between two groups

3 討論

腹部?jī)?nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，其中重要的有內(nèi)臟大神經(jīng)起自脊髓T4－10節(jié)段，內(nèi)臟小神經(jīng)起自脊髓T10－12節(jié)段，盆腔神經(jīng)叢來(lái)自S2－4骶節(jié)和尾節(jié)，同時(shí)還有迷走神經(jīng)和骶部副交感神經(jīng)參與到腹腔神經(jīng)叢中支配腹腔臟器［1］。硬膜外麻醉下，腹部手術(shù)中探查、牽拉、沖洗等涉及到整個(gè)腹、盆腔臟器，即使阻滯平面寬達(dá)T4－L1，還會(huì)出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐、體動(dòng)、肌緊張等牽拉反應(yīng)，需較大劑量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥輔助麻醉。本資料顯示單純硬膜外麻醉平均阻滯神經(jīng)節(jié)段為11節(jié)段，在滿(mǎn)足上端阻滯平面的同時(shí)幾乎不能夠完全阻滯來(lái)源于脊髓的盆腔神經(jīng)叢以及骶尾部的內(nèi)臟神經(jīng)。two-point CSEA組阻滯范圍平均為21節(jié)段，麻醉平面以下的軀體神經(jīng)、植物內(nèi)臟神經(jīng)等完全被阻滯，因此肌松程度、止痛效果、抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)均較完善。twopoint CSEA可以獲得腰麻的阻滯質(zhì)量，容易掌控的阻滯范圍，克服單純硬膜外麻醉阻滯范圍小和不完善的缺點(diǎn)。在阻滯平面達(dá)到T4以上時(shí)，才能廣泛地阻滯腹腔內(nèi)臟大、小及盆腔神經(jīng)叢，因此，我們把阻滯的上界調(diào)控于T4左右，適合腹部大多數(shù)手術(shù)。

傳統(tǒng)腰－硬聯(lián)合麻醉采用一點(diǎn)雙針?lè)?，即硬膜外穿刺針和腰麻針從一個(gè)椎間隙進(jìn)入和給藥，腰麻和硬膜外的兩個(gè)阻滯范圍多數(shù)是重疊的［5］，平面以下阻滯程度完善，而硬膜外給藥向頭端擴(kuò)散減少，增加麻醉平面有限，因此不適合中上腹部手術(shù)。而兩點(diǎn)法穿刺和注藥，除藥物在蛛網(wǎng)膜下隙以重力的方式擴(kuò)散外，硬膜外腔注藥點(diǎn)遠(yuǎn)離腰穿注藥點(diǎn)，使阻滯范圍大大增加，疊加部分縮小，改善阻滯范圍和質(zhì)量，因而在本研究中對(duì)硬膜外穿刺點(diǎn)的選擇較EA組偏上一個(gè)間隙。兩點(diǎn)法腰－硬聯(lián)合麻醉，可以根據(jù)手術(shù)切口位置選擇硬膜外穿刺部位，使支配切口的神經(jīng)根更直接地與藥物接觸。在本研究中對(duì)止痛、肌松和牽拉反應(yīng)量化評(píng)價(jià)顯示two-point CSEA的麻醉效果比單純硬膜外麻醉強(qiáng)。

雖然入室后快速輸入膠體液，兩組病人麻醉后循環(huán)指標(biāo)有明顯改變，經(jīng)快速輸液和適當(dāng)用升壓藥基本都能迅速逆轉(zhuǎn)，相比來(lái)說(shuō)，two-point CSEA病人術(shù)中液體需要量較大。盡管麻醉平面達(dá)T4左右，經(jīng)精心的液體管理，無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重低血壓或循環(huán)虛脫，同時(shí)無(wú)發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸改變。因此，腰硬聯(lián)合麻醉用于上腹部手術(shù)效果確切且相對(duì)安全。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:633，1086，1284－1285.

［2］Miller RD.米勒麻醉學(xué)［M］.7版.鄧小明，曾因明，譯.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:752，1630－1639.

［3］周文，李軍，王維林.系膜小腸手術(shù)中腰－硬聯(lián)合麻醉阻滯平面與牽拉反應(yīng)關(guān)系分析［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43(2):145－147.

［4］周文，江學(xué)成，胡寧利.腰麻阻滯平面與闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)關(guān)系的探討［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25(7):512－513.

［5］姜燦紅，周旭明，張艷春.硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮全切術(shù)的比較［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(16):1727－1728.

［6］吉陽(yáng)，羅朝志，李倩，等.咪達(dá)唑侖混合芬太尼輔助局部麻醉的合理配伍［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(9):861－863.

［7］田玉科.麻醉臨床指南［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:317－327，615－617.

［8］劉祥平，劉懷清，盧建明，等.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉下膽道手術(shù)患者上腹部肌松程度與肌松監(jiān)測(cè)水平的關(guān)系［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(6):569－570.