李 晅，許 衍，羅 薇，胡 錚，沈 剛*

(1上海市口腔病防治院口腔正畸科，上海 200001;2上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔正畸科，上海市口腔醫(yī)學重點實驗室;*通訊作者，E-mail:gangshen@orthosh.com)

本研究利用錐束CT(cone beam CT，CBCT)獲得患者上氣道數(shù)據(jù)，比較青春期骨性Ⅱ類下頜后縮患者及骨性Ⅰ類患者的上氣道各項指標，分析青春期骨性Ⅱ類下頜后縮患者上氣道結構特點。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇上海市口腔病防治院2011－06～2012－12青春期患者40例男20例，女20例，年齡10－13歲，平均(11.6±1.68)歲。其中20例骨性Ⅰ類(男10例，女10例)為對照組;20例骨性Ⅱ類(男10例，女10例)為實驗組。

納入標準:實驗組:①ANB≥5°，Wits≥2 mm，APDI≤77°;②OJ≥5 mm;③磨牙關系:骨性Ⅱ類;④患者側貌:下頜后縮;⑤無明顯呼吸困難。對照組:①患者骨性指標在正常值范圍內(一個標準差區(qū)間);②磨牙關系:骨性Ⅰ類;③患者側貌:直面型;④無明顯呼吸困難。

排除標準:有缺失牙，埋伏牙，唇腭裂，顏面部外傷，單側髁狀突肥大，腫瘤，可導致顏面不對稱發(fā)育的遺傳性疾病及正畸治療史等病史的患者。

1.2 CBCT 掃描

使用KaVo 3D eXam錐束CT拍攝系統(tǒng)(Kavo，美國)進行圖像拍攝采集。掃描參數(shù)如下:FOV:23 cm×17 cm，曝光時間 17.8 s，電壓 120 kV，電流設備經(jīng)預透視后自動生成，掃描最大電流值為7 mA，最小電流值為3 mA。體素0.125 mm。

拍攝后圖像轉化為二維頭顱定位側位片進行頭影測量并三維重建測量上氣道容積與最小橫徑。

1.3 頭影測量

由一位作者在一定時間內應用X線頭影測量計算機輔助測量系統(tǒng)(Onyx Ceph，德國)定點描繪及測量，測量誤差線距≤0.5 mm，角度≤0.5°。測量骨性指標7項，上氣道線距(以12歲患者指標為參考［3］)4項，每個患者資料7 d內分別測量三次，取均值。主要測量指標及參考標準見表1及表2。

表1 頭影測量骨性指標參考標準Table 1 Standard values of skeletal items for cephalometrics

表2 頭影測量上氣道線距(12歲)參考標準［3］Table 2 Standard values of upper airway items for cephalometrics［3］

1.4 上氣道三維重建及測量

由一位作者在一定時間內使用三維測量軟件(In-vivo 5，美國)描繪后鼻棘點(post nasal spine，PNS)到第三頸椎(the third cervical vertebrae，C3)下緣范圍內的氣道形態(tài)，三維重建這些組織結構，測量上氣道容積(total volume，單位:ml)及最小管徑(transverse diameter minimum，單位:mm2)，每個患者資料7 d內分別測量三次，取均值。重建范圍及測量見圖1(669頁)。

1.5 統(tǒng)計學分析

經(jīng)計算機輔助測量系統(tǒng)所得的各項測量數(shù)據(jù)均輸入計算機，應用SAS 8.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析。各測量項目以±s表示，采用獨立樣本t檢驗比較測量項目之間的差異。

2 結果

2.1 骨性Ⅰ類與Ⅱ類患者骨性指標比較

骨性Ⅰ類患者各項骨性指標與參考標準相比無明顯差異。而骨性Ⅱ類患者各項骨性指標與參考標準及Ⅰ類患者相比呈現(xiàn)相似趨勢，即SNA及FMA與參考標準及骨性Ⅰ類患者測量值無顯著差異;SNB及APDI均較參考標準和骨性Ⅰ類患者明顯減小(SNB:P＜0.05，APDI:P＜0.01)，ANB、Wits及OJ均較參考標準和骨性Ⅰ類患者顯著增加(Wits:P＜0.05，ANB 及 OJ:P＜0.01，見表3)。

2.2 骨性Ⅰ類與Ⅱ類患者上氣道指標比較

與參考標準相比，骨性Ⅰ類女性患者上氣道線距無顯著差異，骨性Ⅱ類女性患者UPW及LPW無顯著差異，而 MPW及 PAS明顯減小(P分別＜0.05，＜0.01)。與骨性Ⅰ類女性患者相比，骨性Ⅱ類女性患者上氣道線距中MPW及PAS明顯減小(P＜0.05)，同時上氣道容積及最小管徑顯著減少(P 分別＜0.05，＜0.01)，其中上氣道容積減小約35%，最小管徑減小約41%。

與女性患者相似，骨性Ⅰ類男性患者上氣道線距與參考標準無顯著差異，骨性Ⅱ類男性患者UPW及LPW與參考標準也無顯著差異，而MPW及PAS明顯減小(P分別＜0.01，＜0.05)。與骨性Ⅰ類男性患者相比，骨性Ⅱ類男性患者上氣道線距中MPW及PAS明顯減小(P 分別＜0.01，＜0.05)，同時上氣道容積及最小管徑顯著減少(P＜0.05)，其中上氣道容積減小約47%，最小管徑減小約56%。

骨性Ⅰ類和Ⅱ類男性患者上氣道容積與最小橫徑較同組別女性患者偏小，但差異無統(tǒng)計學意義(見表4)。

表3 兩組患者骨性指標對比Table 3 Comparison of skeletal items between classⅡmalocclusion and classⅠmalocclusion and standard value

3 討論

牙頜畸形是兒童在生長發(fā)育過程中，由于先天的遺傳因素或后天的環(huán)境因素造成的牙齒、頜骨、顱面的畸形，骨性Ⅱ類就是顱頜面矢狀不調的一種表現(xiàn)。骨性Ⅱ類患者中，下頜后縮是一種常見的錯畸形，約占半數(shù)以上，骨性Ⅱ類錯患者在乳牙列期已表現(xiàn)出與Ⅰ類錯的本質區(qū)別，其主要特征是下頜后縮，不論是白種人還是黃種人，不論是將骨性Ⅱ類作為一個整體來研究，還是對其內部進行分類研究，下頜后縮都是骨性Ⅱ類錯的一個主要因素［4－6］。這種錯畸形與上氣道狹窄緊密聯(lián)系，互為因果。研究發(fā)現(xiàn)［1，2，7－10］OSAHS 患者大多具有骨性Ⅱ類錯的顱面結構特征。此類患者很大程度上患有鼻咽部疾患，造成上氣道狹窄并逐漸形成口呼吸習慣。口呼吸時，頭部前伸，下頜連同舌下垂、后退，久之形成下頜后縮畸形。反過來嚴重的下頜發(fā)育不足則可以導致咽氣道的狹小，而咽氣道部狹小的空間可以導致舌和軟腭的后移位，增加了呼吸功能損害的幾率，可以造成鼻部障礙，如打鼾，上氣道阻塞綜合征甚至導致OSAHS。下頜后縮與成人OSAHS具有高度相關性［11］。本研究主要著眼于利用三維成像技術對青春期骨性Ⅱ類下頜后縮患者的上氣道結構特點進行分析。

表4 兩組患者上氣道指標對比Table 4 Comparison of upper airway items between classⅡmalocclusion and classⅠmalocclusion and standard value

CBCT是近年來新興的一種成像技術，口腔用CBCT較傳統(tǒng)的CT具有掃描范圍靈活;對頭位的要求低;圖像精度高，空間分辨率高，信息量大;與被投照物之間比例1∶1，可以進行實際測量;掃描時間短;射線量小;成本低，易獲取等優(yōu)點［12］，一幅三維CBCT圖像可以同時模擬全景片、頭顱定位側位片及頭顱定位正位片幾個圖像。體外研究認為CBCT圖像測量結果與頭影測量結果相似［13］，體內研究同時發(fā)現(xiàn)CBCT合成的側位片較傳統(tǒng)側位片實施頭影測量時一定程度上具有無變形、定點準確、測量精確等優(yōu)點［14］。就上氣道而言，CBCT是三維分析氣道最簡捷精確的工具，由于氣道和周圍組織密度反差很大，可以在CBCT影像中清晰成像，并且重建過程十分迅速，CBCT可以精確描繪及測量與上氣道相關的各個組織［12，15，16］，在水平向和垂直向分別測量上氣道相關指標，是評價患者上氣道狹窄及氣道徑變化的有效手段［16］。

本研究中，由于目前尚無三維頭影測量參考標準，首先將CBCT圖像二維成像為頭顱定位側位片進行頭影測量，主要包括骨性指標及上氣道線距，骨性指標參考標準源自上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔正畸科，上氣道線距源自上海市交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科［3］，以上標準均適用于上海人群。

骨性指標主要從檢測患者的骨性Ⅱ類骨性下頜后縮指征，實驗組骨性Ⅱ類患者指標分別與參考標準及對照組骨性Ⅰ類患者對比(對照組患者指標與參考標準無明顯差異)。SNA、SNB及ANB主要評價上下頜骨對顱、上下頜骨之間的矢狀位置關系，本研究所納入的實驗組患者SNA均值與參考標準無明顯差異，SNB明顯小于參考標準，ANB明顯大于參考標準，說明所納入的實驗組患者均為上頜發(fā)育正常，下頜后縮患者。然而個體在顱面部生長發(fā)育及相互代償性生長的過程中SNA、SNB、ANB角的大小受到很多因素的影響，如鼻根點的空間位置、上頜骨傾斜度、NA和NB的長度、SN平面的旋轉、牙間高度(A、B的距離)及患者年齡等，僅有此三個指標很難全面地、準確地反映顱底，上下頜骨之間的關系［17，18］，因此本研究還增加了 Wits，APDI及 OJ 來共同作為骨性Ⅱ類骨性下頜后縮的診斷依據(jù)，并且限定患者FMA≤28°。以上測量數(shù)據(jù)從各方面對患者的骨性指標作出診斷，本研究中納入實驗組患者，SNB和APDI偏小而ANB，Wits及OJ明顯增大，提示為骨性Ⅱ類下頜后縮患者。

對于骨性Ⅱ類患者上氣道特征的分析，主要從二維上氣道線距測量及三維上氣道容積與最小橫徑入手。上氣道線距根據(jù)不同位置，選擇4個指標，其中實驗組口咽腔(MPW)及舌根后咽腔(PAS)明顯小于參考標準與對照組患者，且此趨勢與性別無關，說明下頜后縮患者懸雍垂后(軟腭后)及舌根后部分的氣道縮窄比較明顯，此結果與OSAHS成因［19］相似，并且也與舌骨鼻咽腔通道間存在一種生理調節(jié)機制，舌骨位置在維持上氣道通暢起了重要作用的論斷相一致［20，21］。三維重建上氣道后，由于目前尚無公認的參考標準，測量上氣道容積與最小橫徑僅為實驗組與對照組患者比較，本研究發(fā)現(xiàn)實驗組患者上氣道容積和最小橫徑較對照組明顯減小，此減小趨勢與性別無關。二維與三維數(shù)據(jù)結合分析發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅱ類下頜后縮患者上氣道容積減小，主要表現(xiàn)在口咽腔和舌根后咽腔部位;最小橫徑也有明顯減小，但是具體位置還需進一步研究。

綜上所述，骨性Ⅱ類下頜后縮患者上氣道容積減小，最小橫徑縮窄，上氣道容積變化主要集中在口咽腔和舌根后咽腔部位。闡明這個問題，將有助于臨床建立患者骨性Ⅱ類錯及OSAHS的聯(lián)系，有助于在早期發(fā)現(xiàn)、診斷骨性Ⅱ類錯后適時介入治療，改善患者顱頜面不調及緩解OSAHS癥狀。

［1］Figueroa AA，Glupker TJ，F(xiàn)itz MG，etal.Mandible，tongue，and airway in Pierre Robin sequence:a longitudinal cephalometric study［J］.Cleft Palate Craniofac J，1991，28(4):425－434.

［2］Ozbek MM，Miyamoto K，Lowe AA，etal.Natural head posture，upper airway morphology and obstructive sleep apnoea severity in adults［J］.Eur J Orthod，1998，20(2):133－143.

［3］令狐清溪.正常青少年兒童上氣道參數(shù)建立及OSAS外科療效評價［D］.上海:上海第二醫(yī)科大學，2001.

［4］Baccetti T，F(xiàn)ranchi L，McNamara JA Jr，etal.Early dentofacial features of Class IImalocclusion:a longitudinal study from the deciduous through the mixed dentition［J］.Am JOrthod Dentofacial Orthop，1997，111(5):502－509.

［5］Joseph AA，Elbaum J，Cisneros GJ，etal.A cephalometric comparative study of the soft tissue airway dimensions in persons with hyperdivergent and normodivergent facial patterns［J］.J Oral Maxillofac Surg，1998，56(2):135－140.

［6］McNamara JA Jr.Components of class II malocclusion in children 8－10 years of age［J］.Angle Orthod，1981，51(3):177－202.

［7］姚霜，劉曉君，楊霜，等.伴口呼吸安氏Ⅱ錯上氣道結構特征的研究［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志，2005，21(9):523－525.

［8］周少云，潘杏蘭，朱雙林，等.安氏Ⅱ1類錯導致上氣道改變的數(shù)字X線頭影測量分析［J］.中國民康醫(yī)學:上半月，2008，20(7):618－622.

［9］朱梅，王增全，趙美英，等.恒牙列期AngleⅡ1類錯患者顱面頜生長變化的研究［J］.口腔醫(yī)學縱橫，2001，17(1):42－44.

［10］Bollhalder J，Hanggi MP，Schatzle M，etal.Dentofacial and upper airway characteristics of mild and severe class II division 1 subjects［J］.Eur J Orthod，2013，35(4):447－453.

［11］Hiyama S，Ono T，Ishiwata Y，etal.Supine cephalometric study on sleep－related changes in upper－airway structures in normal subjects［J］.Sleep，2000，23(6):783－790.

［12］劉怡.錐束CT的發(fā)展與臨床應用［J］.口腔正畸學，2008，15(4):189－192.

［13］Kumar V，Ludlow JB，Mol A，etal.Comparison of conventional and cone beam CT synthesized cephalograms［J］.Dentomaxillofac Radiol，2007，36(5):263－269.

［14］Kumar V，Ludlow J，Soares Cevidanes LH，etal.In vivo comparison of conventional and cone beam CT synthesized cephalograms［J］.Angle Orthod，2008，78(5):873－879.

［15］Osorio F，Perilla M，Doyle DJ，etal.Cone beam computed tomography:an innovative tool for airway assessment［J］.Anesth Analg，2008，106(6):1803－1807.

［16］Enciso R，Nguyen M，Shigeta Y，etal.Comparison of cone－beam CT parameters and sleep questionnaires in sleep apnea patients and control subjects［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，109(2):285－293.

［17］石飛，馮翠娟，趙陽，等.SNA、SNB、ANB角與常用頭影測量項目的相關性分析［J］.口腔醫(yī)學，2010，30(10):596－599.

［18］Jarvinen S.An analysis of the variation of the ANB angle:a statistical appraisal［J］.Am J Orthod，1985，87(2):144－146.

［19］邱尉六，張震康.口腔頜面外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:329.

［20］何建德，盧曉峰.影像學檢查對睡眠呼吸暫停的診斷意義及目前認識［J］.診斷學理論與實踐，2009，8(6):28－32.

［21］盧海燕，董福生，王好公，等.功能矯形治療對安氏Ⅱ1類錯畸形上氣道結構的影響［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2005，19(1):24－26.