吳俊林，蔡德波，馮 濤，朱俊紅*

(1武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，武漢 430030;2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院麻醉科;*通訊作者，E-mail:zjhdfgh@163.com)

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(腰麻)是臨床上常用的麻醉方式，為了減少患者焦慮、恐懼，術(shù)中常輔佐使用鎮(zhèn)靜劑。右美托咪啶是新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，對α2腎上腺素受體的親和力較可樂定高約8倍，因此具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性等作用［1］。已有研究表明在椎管內(nèi)麻醉使用右美托咪啶可取得滿意的鎮(zhèn)靜效果［2－4］，而右美托咪啶除了鎮(zhèn)靜作用，還具有較好的鎮(zhèn)痛效果，然而其對蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉效果的影響，目前報道尚少。本研究旨在觀察靜脈注射右美托咪啶對蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉效果的影響，為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉下更好地使用右美托咪啶提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲患者及家屬知情同意簽字。選擇擇期在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者90例，ASAⅠ－Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物;有嗜酒或藥物濫用史;對研究相關(guān)藥物過敏;椎管內(nèi)麻醉禁忌證，如凝血功能障礙，穿刺部位感染，冠心病，嚴(yán)重肝腎功能障礙;神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為3組:空白對照組(C組)、右美托咪啶組(D組)、咪唑安定組(M組)，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測 NIBP、ECG、SPO2。18G靜脈穿刺針穿刺開放靜脈通路，輸入乳酸鈉林格氏液500 ml，輸入速度6－8 ml/(kg·h)。D組患者予以右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號12033134)0.5μg/kg，M組患者予以咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號20120604)0.05 mg/kg，藥物均以生理鹽水稀釋至10 ml，10 min靜脈泵注完畢;C組則靜脈泵注等容的生理鹽水。給藥完畢后觀察5 min，然后患者取側(cè)臥位，選取L3－4為穿刺點，穿刺針垂直皮膚進針，進入蛛網(wǎng)膜下隙后，注入0.5%羅哌卡因(AstraZeneca公司，瑞典，批號NADU)2 ml。然后患者翻身平臥，面罩給氧(3 L/min)。為排除體位因素干擾麻醉平面，患者均保持平臥位。右美托咪啶、咪唑安定和生理鹽水均由同一個本研究之外的麻醉醫(yī)師配制，并放入同一樣式的注射器;患者本人及采集患者數(shù)據(jù)的麻醉醫(yī)師均不知道靜脈注射的藥物是哪一種。

1.3 數(shù)據(jù)采集

①鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法(1分，焦慮;2分，安靜、合作;3分，嗜睡能聽從指令;4分，睡眠，但可喚醒;5分，睡眠，需要刺激才能喚醒;6分，深睡眠，對刺激無反應(yīng))，每15min評分一次，記錄各組過度鎮(zhèn)靜(即鎮(zhèn)靜評分≥5分)患者例數(shù);②感覺阻滯平面采用腹中線針頭輕刺法，運動阻滯評估采用改良 Bromage評分法［5］，即:0分，無麻痹;1分，不能完全抬腿;2分，不能彎膝;3分，腳踝不能動。運動阻滯時間為麻醉起效到Bromage評分恢復(fù)到1分的時間，記錄最高感覺阻滯平面、2個胸段平面感覺恢復(fù)時間和運動阻滯恢復(fù)到1分的時間;③記錄各組患者低血壓(平均動脈壓降低超過基礎(chǔ)值的30%)和心動過緩(心率＜50次/min)的例數(shù);④評估患者術(shù)后視覺模擬疼痛評分(VAS評分，0分為無痛，10分為想象中最劇烈的疼痛)，當(dāng)患者VAS評分≥3分時，給予鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，記錄各組患者從麻醉起效到首次要求使用哌替啶的時間及術(shù)后24 h要求使用哌替啶的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

三組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 鎮(zhèn)靜評分比較

C組鎮(zhèn)靜評分中位數(shù)為1(1－2)分，未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜病例;D組和M組鎮(zhèn)靜評分中位數(shù)分別為3(2－5)分、3(2－5)分，明顯高于C 組(P＜0.05);D組和M組各有3例和4例發(fā)生過度鎮(zhèn)靜(見表2)。

2.3 感覺和運動阻滯比較

最高感覺阻滯平面及感覺恢復(fù)時間D組高于M組和C組(P＜0.05)，而M組和C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);三組運動阻滯時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

2.4 各組患者發(fā)生低血壓和心動過緩的比較

各組出現(xiàn)低血壓的例數(shù)分別為C組1例，D組2例，M組2例;各組心動過緩的例數(shù)分別為C組0例，D組2例，M組1例(見表3)。

表2 各組患者鎮(zhèn)靜、感覺及運動阻滯比較 (n=30)Table 2 Comparison of sedation score，highest sensory level and sensory and motor blockade of spinal anesthesia among three groups(n=30)

2.5 各組患者術(shù)后VAS評分及使用鎮(zhèn)痛藥物的比較

術(shù)后首次要求使用鎮(zhèn)痛藥物的時間D組明顯比M組和C組延長(P＜0.05)，并且D組患者術(shù)后24 h要求使用哌替啶的例數(shù)明顯少于M組和C組(P＜0.05);而M組和C組以上指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

表3 各組患者術(shù)中發(fā)生低血壓、行動過緩及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的比較 (n=30)Table 3 Comparison of incidences of hypotension，bradycardia and numbers of postoperative analgesia among three groups(n=30)

3 討論

多項研究表明，靜脈注射右美托咪啶0.5μg/kg既能產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜作用，又不增加其對血壓、心率的副作用［1］，因此本研究右美托咪啶采用0.5 μg/kg的劑量。由于靜脈快速注射右美托咪啶可能導(dǎo)致心動過速、心動過緩、一過性高血壓等副作用［6］，故采用靜脈泵注且給藥10 min的方法注射藥物。鑒于目前臨床椎管內(nèi)麻醉普遍使用苯二氮類藥物咪唑安定鎮(zhèn)靜，本研究另設(shè)咪唑安定組進行比較。本研究結(jié)果表明，和對照組相比，右美托咪啶0.5μg/kg和咪唑安定0.05mg/kg靜脈注射均能產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜效果，且右美托咪啶出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、低血壓、心動過緩等副作用與咪唑安定相當(dāng)，提示右美托咪啶能作為良好的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯輔助鎮(zhèn)靜劑，這和之前已有的研究一致［2］。值得注意的是，本研究D組和M組發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、低血壓和心動過緩等副作用的病例都發(fā)生在年齡＞65歲以上的老年患者。盡管受限于研究病例樣本數(shù)量，低血壓和心動過緩不能完全排除由蛛網(wǎng)膜下隙阻滯引起，但右美托咪啶和咪唑安定用于老年患者鎮(zhèn)靜時要酌情減量。

本研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射右美托咪啶能提高蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的最高感覺阻滯平面，并且感覺阻滯恢復(fù)時間明顯較C組和M組長，說明右美托咪啶能加強蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的效果，這和Coskuner等［7］發(fā)現(xiàn)靜脈注射右美托咪啶能延長布比卡因硬膜外麻醉的感覺阻滯恢復(fù)時間的結(jié)果一致。關(guān)于靜脈注射右美托咪啶能加強椎管內(nèi)麻醉效果的機制目前尚不肯定，可能與右美托咪啶對脊髓背角α2腎上腺素能受體的激動作用，在中樞水平(腦和脊髓)產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用以及對血管的收縮效應(yīng)延緩了局麻藥的吸收有關(guān)［8］。與延長感覺阻滯相反，本研究未發(fā)現(xiàn)右美托咪啶能延長運動阻滯恢復(fù)時間，這和Memis等［9］發(fā)現(xiàn)右美托咪啶能延長利多卡因區(qū)域麻醉引起的運動阻滯時間有所不同，可能的原因是區(qū)域麻醉時右美托咪啶由于采用局部靜脈注射，因此其藥物濃度相對較高;而本研究右美托咪啶是全身給藥，其相對濃度較低，因此對運動阻滯的效應(yīng)比較弱。此外本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后D組患者首次要求哌替啶鎮(zhèn)痛的時間比M組和C組明顯延長，且術(shù)后24hD組要求鎮(zhèn)痛的患者明顯比另外兩組減少，說明右美托咪定較咪唑安定能延長蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。而相比于右美托咪啶加強蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用，咪唑安定對蛛網(wǎng)膜下隙阻滯效果無明顯影響。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯前單次靜脈注射右美托咪啶0.5μg/kg和咪唑安定0.05mg/kg均能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果;而相比咪唑安定，右美托咪啶能明顯延長感覺阻滯時間，并具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。右美托咪啶作為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯輔助用藥可能比咪唑安定具有更好的應(yīng)用前景。

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