雷 春 賀 瑞

1.利辛縣人民醫(yī)院骨科，安徽亳州 236700；2.安徽省立醫(yī)院骨科，安徽合肥 230001

踝關(guān)節(jié)是人體負重最大的關(guān)節(jié)，站立和行走時時全身重量均落到踝關(guān)節(jié)上，因此，踝關(guān)節(jié)骨折在創(chuàng)傷骨折損傷十分常見，青壯年因負重或劇烈運動較多以及中老年骨質(zhì)疏松等常易發(fā)生[1]。因踝關(guān)節(jié)需有良好的穩(wěn)定性及靈活性，而踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一旦出現(xiàn)損傷，需要進行解剖復(fù)位、內(nèi)固定以及韌帶修復(fù)。若處理不當或處理不及時，晚期更容易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)炎癥，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的功能受損。該院2009—2013年收治77例踝關(guān)節(jié)骨折患者，收到較為滿意的療效，總結(jié)出治療經(jīng)驗與同行交流學習，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料收集了該院2009—2013年收治的77例踝關(guān)節(jié)骨折患者，其中男性患者52例，女性患者25例；年齡最小18歲最大67歲，平均37.7歲；因跌倒扭致傷32例，交通事故致傷22例，體育運動損傷10例，墜落致傷7例，壓砸致傷6例；依據(jù)影像學拍片檢查發(fā)現(xiàn)閉合性骨折51例，開放性骨折26例；根據(jù)Lauge-Hansen骨折分類旋后內(nèi)收型23例、旋后外旋型24例、旋前外旋型22例、旋前背屈型8例；合并有下脛腓關(guān)節(jié)分離19例，有距骨骨折12例；受傷至手術(shù)時間為4 h～8 d，平均4 d。

1.2 手術(shù)時間

對于26例開放性骨折患者，首先清理創(chuàng)口，待患處傷口情況穩(wěn)定后行關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)。對于51例閉合性骨折中9例未出現(xiàn)組織腫脹的患者，經(jīng)完善檢查后，于4～6 h內(nèi)行急診切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其余42例患者因出現(xiàn)軟組織腫脹或其他原因先給予冷敷、消炎、消腫對癥治療，并在石膏固定基礎(chǔ)上輔以跟骨骨牽引制動及復(fù)位，待炎癥腫脹消退后于7～10 d內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

多數(shù)開放型踝關(guān)節(jié)手術(shù)中采用持續(xù)性硬膜外麻醉、少數(shù)采用神經(jīng)阻滯麻醉或全麻等麻醉方式。手術(shù)切口選擇多選用內(nèi)、外踝前、后緣弧形切口。對移位的內(nèi)踝骨折進行切開復(fù)位內(nèi)固定，而伴有骨質(zhì)疏松內(nèi)踝骨折用兩枚螺釘或張力帶鋼絲固定。對于踝關(guān)節(jié)以上的外踝骨折，多選用環(huán)形鋼板進行固定；對于伴有有腓骨干的骨折，先進行骨折移位整復(fù)，用窄重建鋼板固定。在外踝骨折手術(shù)中注意恢復(fù)10～15°的外翻角。對外踝以下的骨折多伴有骨質(zhì)疏松者采用張力帶鋼絲固定。對于雙踝骨折，按照先內(nèi)、后外踝的先后順序進行固定。對于三踝骨折按照先后踝，再外踝，最后內(nèi)踝的順序進行固定。伴有脛腓聯(lián)合韌帶損傷分離的應(yīng)用螺釘進行固定。對于陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折，先進行關(guān)節(jié)整復(fù)后應(yīng)用鋼板螺釘固定。

表1 采用Baird和Jacksond的療效評估

1.4 術(shù)后處理

將手術(shù)下肢應(yīng)用石膏進行中立位固定并抬高患肢，固定時間為14～30 d，同時進行抗感染治療大約4～6 d。囑患者術(shù)后第2天進行主動伸腳趾和屈膝活動。術(shù)后30 d后下床進行不負重的活動，60 d后可適當負重行走，直至解除脛腓聯(lián)合的螺釘并行X線復(fù)查骨折線。

2 結(jié)果

經(jīng)過對77例患者出院后均進行的平均為期15個月的隨訪，X線復(fù)查顯示骨折愈合時間多在90～120 d，平均為 103 d；患者手術(shù)傷口均為Ⅰ期縫合且Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染、骨不連、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。療效的評估采用Baird和Jackson評分標準，總的優(yōu)良率達到了93.50%，見表1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)在人體中發(fā)揮著不可替代的功能，此處骨折將會造成腓骨縮短、畸形，或者距骨傾斜或移位，影響人的活動。

治療踝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)鍵，不僅要恢復(fù)踝部踝穴的完整性，而且應(yīng)正確而及時的處理踝關(guān)節(jié)周圍損傷的韌帶，盡量減少因關(guān)節(jié)不穩(wěn)定造成的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3]。該組統(tǒng)計中的患者在對其移位的內(nèi)踝骨折進行切開復(fù)位內(nèi)固定：7例伴有骨質(zhì)疏松內(nèi)踝骨折用兩枚螺釘或張力帶鋼絲固定；對于16踝關(guān)節(jié)以上的外踝骨折，用環(huán)形鋼板進行固定；對于7例伴有有腓骨干的骨折，先進行骨折移位整復(fù)，用窄重建鋼板固定，在外踝骨折手術(shù)中注意恢復(fù)10～15°的外翻角；對23例外踝以下的骨折多伴有骨質(zhì)疏松者采用張力帶鋼絲固定；對于15例雙踝骨折，按照先內(nèi)、后外踝的先后順序進行固定；對于三踝骨折按照先后踝，再外踝，最后內(nèi)踝的順序進行固定；對7例伴有脛腓聯(lián)合韌帶損傷分離的應(yīng)用螺釘進行固定；對于2例陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折，先進行關(guān)節(jié)整復(fù)后應(yīng)用鋼板螺釘固定。

在該組統(tǒng)計中，有5例患者外踝復(fù)位不佳，導(dǎo)致了關(guān)節(jié)炎癥的出現(xiàn)。此時早期進行解剖復(fù)位，處理腓骨遠端骨折，同時處理好腓骨與外踝軸線有10～15°的夾角的問題，對踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和預(yù)防炎癥是至關(guān)重要。對少數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折伴發(fā)脛腓下聯(lián)合分離的的情況，當重視脛腓下聯(lián)合分離的治療，因其往往會影響到踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，負重時尤為明顯。

國際醫(yī)學上認為內(nèi)、外踝固定后的脛腓聯(lián)合仍然不穩(wěn)定就必須進行脛腓下聯(lián)合固定，且對固定脛腓下聯(lián)合時踝關(guān)節(jié)的具體位置持有不同的見解，筆者經(jīng)過該組實驗證實了若踝關(guān)節(jié)處于的跖屈角度增加1°，會使踝關(guān)節(jié)喪失背伸角度，最多喪失11°，所以在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)上固定下脛腓聯(lián)合韌帶時，踝關(guān)節(jié)應(yīng)是完全背伸的姿勢。對該次統(tǒng)計中的6例脛腓韌帶的損傷患在術(shù)中進行了及時的修復(fù)。

患者踝關(guān)節(jié)復(fù)位固定術(shù)后的功能鍛煉要適宜。有研究認為骨折修復(fù)早期就應(yīng)該進行無保護的負重，無保護能使腿部較早的活動，與石膏固定制動相比早期的功能鍛煉在住院時間、疼痛程度、功能評分等方面兩者并無顯著差異。早期活動可以獲得較早的功能恢復(fù)，但6個月后與早期制動組比較兩者無明顯差別，且傷口并發(fā)癥高于后者，因此主張早期活動要按患者情況適量進行。該研究主張根據(jù)患者骨折的粉碎程度的情況判斷開始早期功能鍛煉的時間，確保在骨折穩(wěn)定的條件下進行鍛煉，幫助其回恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，但要依據(jù)早下地、晚負重的原則。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折的患者必須及時就醫(yī)，正確判斷出骨折的類型，選擇好手術(shù)的時機，以及合適的固定方法，進行科學、高質(zhì)量的復(fù)位，同時在手術(shù)完成后因時制宜的功能鍛煉，只有這樣才能幫助患者盡快恢復(fù)病痛踝關(guān)節(jié)。

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