吳雄健

[摘要] 目的 探討ΔMELD對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的預(yù)測價值。 方法 選擇本院2011年1月～2013年12月發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的56例患者為研究對象，根據(jù)患者的臨床資料建立CTP評分、MELD評分、ΔMELD評分3種方式，比較3種評分對預(yù)測患者短期預(yù)后的準確性。 結(jié)果 56例患者在住院及隨訪期間死亡21例，死亡率為37.5%。兩組1、3、6個月的CTP評分、MELD評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組3、6個月的ΔMELD評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。3個月ROC曲線下面積由大到小依次為ΔMELD（0.88±0.18），MELD（0.85±0.07），CTP（0.76±0.11）；6個月ROC曲線下面積由大到小依次為ΔMELD（0.95±0.04），MELD（0.85±0.21），CTP（0.61±0.09）。 結(jié)論 ΔMELD指標是評估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的良好指標，其準確性優(yōu)于MELD評分和CTP評分，值得臨床深入研究。

[關(guān)鍵詞] 食管胃底靜脈曲張出血；預(yù)后評估；臨床價值

[中圖分類號] R571 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0037-03

肝硬化失代償期并食管胃底靜脈曲張破裂出血是上消化道出血最常見的原因之一，也是引起肝硬化失代償期患者死亡最嚴重的并發(fā)癥之一。ΔMELD是一種改良的終末期肝病模型（MELD）評分系統(tǒng)，能顯示MELD近期變化趨勢和幅度的指標[1-2]，能反映肝臟病變的進程，在肝硬化失代償期患者短期預(yù)后的評估方面有重要價值。本研究采用ΔMELD指標對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的短期預(yù)后進行評估，避免僅用某一次的MELD評分來預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預(yù)后的局限性，以指導(dǎo)臨床實踐，為改善食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年1月～2013年12月發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血患者56例為研究對象，其中男32例，女24例；年齡28～83歲，平均（62.31±13.53）歲；病因：乙型肝炎41例，丙型肝炎2例，酒精性肝病8例，其他肝病5例。所有患者均經(jīng)病史、臨床癥狀、血常規(guī)、組織學(xué)及影像學(xué)檢查確診，排除其他病因?qū)е碌南莱鲅?。患者入院后均采用相同的常?guī)治療方法，包括臥床休息、維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡、補充能量與維生素、糾正低蛋白血癥、補充凝血因子或給予預(yù)防出血的藥物防治并發(fā)癥的發(fā)生。治療結(jié)束后，對患者進行1～6個月的隨訪，以患者再出血或死亡為隨訪終點。

1.2 觀察指標

詳細觀察并記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、病因、病癥等一般資料；并詳細記錄患者入院后的各項化驗檢測數(shù)據(jù)，包括總膽紅素、肌酐、白蛋白、凝血酶原時間國際標準化比值（INR）、血鈉等，并對患者肝性腦病及腹水的發(fā)生情況進行評估。

1.3 評分方法

患者入院治療后，根據(jù)患者的情況進行分組，將治療好轉(zhuǎn)獲得出院的患者作為存活組，將死亡患者作為死亡組，比較兩組患者上述臨床資料的差異，并建立CTP、MELD、ΔMELD等3種評分系統(tǒng)，比較3種評分系統(tǒng)判斷肝硬化失代償期并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期預(yù)后的準確性。其中MELD計算公式[3]：MELD分值=3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4×（病因：膽汁淤積或酒精性為0，其他為1）；CTP評分方法按照文獻報道[4]，將患者入院第1天及1個月后的2次MELD評分的差值為ΔMELD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料的比較

21例患者死亡，死亡率為37.5%，18例由食管靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致，2例由肝腎綜合征導(dǎo)致，1例由肝性腦病導(dǎo)致。兩組的性別、年齡、病因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組的總膽紅素、白蛋白、肌酐、血鈉、INR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組不同時間3種評分的比較

兩組1、3、6個月的CTP評分、MELD評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組3、6個月的ΔMELD評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3 出血或死亡患者3種評分ROC曲線下面積的比較

出血或死亡患者1個月MELD的ROC曲線下面積大于CTP，3個月ROC曲線下面積由大到小依次為ΔMELD、MELD、CTP，6個月ROC曲線下面積由大到小依次為ΔMELD、MELD、CTP，表明3、6個月ΔMELD評分對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后具有最高判斷準確性，優(yōu)于MELD評分和CTP評分（表3）。

3 討論

肝硬化失代償期患者的并發(fā)癥很多，食管胃底靜脈曲張是其中一種發(fā)病率較高的并發(fā)癥，其臨床發(fā)病率約40%，而并發(fā)食管胃底靜脈曲張的患者臨床發(fā)生大出血的風(fēng)險高達50%～60%。食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)病的突出特點為出血量較大、來勢迅猛、病情兇險，病死率高達40%以上，是上消化道出血最常見的原因之一。在臨床上，食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果不甚理想，多數(shù)患者可出現(xiàn)反復(fù)出血而導(dǎo)致死亡，其再出血率及生存率與肝臟儲備功能有關(guān)。若能早期評估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后，并予以藥物或內(nèi)鏡治療干預(yù)，就能大幅降低食管胃底靜脈曲張患者出血相關(guān)病死率[5-6]，因此，準確評估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后，對于臨床治療及降低患者病死率有重要意義[7-8]。

MELD是2000年由美國Malinchoc等[9]建立的一個預(yù)后模型，首先應(yīng)用于預(yù)測終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率。2001年，Kamath等[10]驗證了該模型對終末期肝病患者普遍適用，但僅用某一次的MELD評分來預(yù)測患者的預(yù)后存在局限性。臨床研究證實，ΔMELD值為負值時，表明肝硬化向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，而ΔMELD為正值時，說明肝硬化病情發(fā)生惡化，且正值越大表明患者的病情惡化越嚴重。通常用ROC曲線下面積衡量試驗的準確性[11]，一般將曲線下面積為0.7～0.9列為具有中等的診斷準確性；曲線下面積>0.9，認為其診斷準確性較高。本研究結(jié)果表明，在評估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者3、6個月的短期預(yù)后評價中，ΔMELD評分的ROC曲線下面積分別為0.88±0.18，0.95±0.04，均顯著>MELD評分和CTP評分，表明ΔMELD評分具有較高的分辨率，相對于MELD評分和CTP評分，在評估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后方面具有更高的準確性。臨床可根據(jù)ΔMELD評分預(yù)測肝硬化患者肝功能的動態(tài)變化趨勢，針對ΔMELD≥0的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，防止食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[l] Bae WK，Lee JS，Kim NH，et al.Usefulness of delta MELD/month for prediction of the mortality in the first episode of variceal bleeding patients with liver cirrhosis：comparision with CTP.MELD score and delta CTP/month[J].Korean J Hepatol，2007，13（1）：51-60.

[2] 劉菲，熊伍軍，劉雁冰.終末期肝病模型評分動態(tài)變化對評估失代償期肝硬患者預(yù)后的分析[J].中華消化雜志，2007，27（6）：371-373.

[3] Wedemeyer H，He XS，Nascimbeni M，et al.Impaired effector function of hepatitis C virus-specific CD8+ T cells in chronic hepatitis C virus infection[J].J Immunol，2002，169（6）：3447-3458.

[4] Penna A，Pilli M，Zerbini A，et al.Dysfunction and functional restoration of HCV-specific CD8 responses in chronic hepatitis C virus infection[J].Hepatology，2007，45（3）：588-601.

[5] D′Amico G，Pagliaro L，Bosch J.Pharmacological treatment of portalhypertension：an evidence based approach[J].Semin Liver Dis，1999，19（4）：475-505.

[6] Chalasani N，Kahi C，F(xiàn)rancois F，et al.Improved patient survival after acute variceal bleeding：a multicenter，cohort study[J].Am J Gastroenterol，2003，98（3）：653-659.

[7] 蘇萍.序貫療法優(yōu)化抗菌素治療的探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（1）：181-182.

[8] 李光輝，張嬰元，陳楠，等.左氧氟沙星序貫療法治療細菌性感染214例的臨床評價[J].中國抗感染化療雜志，2004，4（2）：65-69.

[9] Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Hepatology，2000，31（4）：864-871.

[10] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[11] 周存金，趙建妹，沈云志，等.終末期肝病模型及CTP評分和分級判斷食管靜脈曲張破裂大出血患者預(yù)后的價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（6）：290-294.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）

MELD是2000年由美國Malinchoc等[9]建立的一個預(yù)后模型，首先應(yīng)用于預(yù)測終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率。2001年，Kamath等[10]驗證了該模型對終末期肝病患者普遍適用，但僅用某一次的MELD評分來預(yù)測患者的預(yù)后存在局限性。臨床研究證實，ΔMELD值為負值時，表明肝硬化向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，而ΔMELD為正值時，說明肝硬化病情發(fā)生惡化，且正值越大表明患者的病情惡化越嚴重。通常用ROC曲線下面積衡量試驗的準確性[11]，一般將曲線下面積為0.7～0.9列為具有中等的診斷準確性；曲線下面積>0.9，認為其診斷準確性較高。本研究結(jié)果表明，在評估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者3、6個月的短期預(yù)后評價中，ΔMELD評分的ROC曲線下面積分別為0.88±0.18，0.95±0.04，均顯著>MELD評分和CTP評分，表明ΔMELD評分具有較高的分辨率，相對于MELD評分和CTP評分，在評估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后方面具有更高的準確性。臨床可根據(jù)ΔMELD評分預(yù)測肝硬化患者肝功能的動態(tài)變化趨勢，針對ΔMELD≥0的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，防止食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[l] Bae WK，Lee JS，Kim NH，et al.Usefulness of delta MELD/month for prediction of the mortality in the first episode of variceal bleeding patients with liver cirrhosis：comparision with CTP.MELD score and delta CTP/month[J].Korean J Hepatol，2007，13（1）：51-60.

[2] 劉菲，熊伍軍，劉雁冰.終末期肝病模型評分動態(tài)變化對評估失代償期肝硬患者預(yù)后的分析[J].中華消化雜志，2007，27（6）：371-373.

[3] Wedemeyer H，He XS，Nascimbeni M，et al.Impaired effector function of hepatitis C virus-specific CD8+ T cells in chronic hepatitis C virus infection[J].J Immunol，2002，169（6）：3447-3458.

[4] Penna A，Pilli M，Zerbini A，et al.Dysfunction and functional restoration of HCV-specific CD8 responses in chronic hepatitis C virus infection[J].Hepatology，2007，45（3）：588-601.

[5] D′Amico G，Pagliaro L，Bosch J.Pharmacological treatment of portalhypertension：an evidence based approach[J].Semin Liver Dis，1999，19（4）：475-505.

[6] Chalasani N，Kahi C，F(xiàn)rancois F，et al.Improved patient survival after acute variceal bleeding：a multicenter，cohort study[J].Am J Gastroenterol，2003，98（3）：653-659.

[7] 蘇萍.序貫療法優(yōu)化抗菌素治療的探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（1）：181-182.

[8] 李光輝，張嬰元，陳楠，等.左氧氟沙星序貫療法治療細菌性感染214例的臨床評價[J].中國抗感染化療雜志，2004，4（2）：65-69.

[9] Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Hepatology，2000，31（4）：864-871.

[10] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[11] 周存金，趙建妹，沈云志，等.終末期肝病模型及CTP評分和分級判斷食管靜脈曲張破裂大出血患者預(yù)后的價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（6）：290-294.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）

MELD是2000年由美國Malinchoc等[9]建立的一個預(yù)后模型，首先應(yīng)用于預(yù)測終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率。2001年，Kamath等[10]驗證了該模型對終末期肝病患者普遍適用，但僅用某一次的MELD評分來預(yù)測患者的預(yù)后存在局限性。臨床研究證實，ΔMELD值為負值時，表明肝硬化向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，而ΔMELD為正值時，說明肝硬化病情發(fā)生惡化，且正值越大表明患者的病情惡化越嚴重。通常用ROC曲線下面積衡量試驗的準確性[11]，一般將曲線下面積為0.7～0.9列為具有中等的診斷準確性；曲線下面積>0.9，認為其診斷準確性較高。本研究結(jié)果表明，在評估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者3、6個月的短期預(yù)后評價中，ΔMELD評分的ROC曲線下面積分別為0.88±0.18，0.95±0.04，均顯著>MELD評分和CTP評分，表明ΔMELD評分具有較高的分辨率，相對于MELD評分和CTP評分，在評估食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后方面具有更高的準確性。臨床可根據(jù)ΔMELD評分預(yù)測肝硬化患者肝功能的動態(tài)變化趨勢，針對ΔMELD≥0的患者，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，防止食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[l] Bae WK，Lee JS，Kim NH，et al.Usefulness of delta MELD/month for prediction of the mortality in the first episode of variceal bleeding patients with liver cirrhosis：comparision with CTP.MELD score and delta CTP/month[J].Korean J Hepatol，2007，13（1）：51-60.

[2] 劉菲，熊伍軍，劉雁冰.終末期肝病模型評分動態(tài)變化對評估失代償期肝硬患者預(yù)后的分析[J].中華消化雜志，2007，27（6）：371-373.

[3] Wedemeyer H，He XS，Nascimbeni M，et al.Impaired effector function of hepatitis C virus-specific CD8+ T cells in chronic hepatitis C virus infection[J].J Immunol，2002，169（6）：3447-3458.

[4] Penna A，Pilli M，Zerbini A，et al.Dysfunction and functional restoration of HCV-specific CD8 responses in chronic hepatitis C virus infection[J].Hepatology，2007，45（3）：588-601.

[5] D′Amico G，Pagliaro L，Bosch J.Pharmacological treatment of portalhypertension：an evidence based approach[J].Semin Liver Dis，1999，19（4）：475-505.

[6] Chalasani N，Kahi C，F(xiàn)rancois F，et al.Improved patient survival after acute variceal bleeding：a multicenter，cohort study[J].Am J Gastroenterol，2003，98（3）：653-659.

[7] 蘇萍.序貫療法優(yōu)化抗菌素治療的探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（1）：181-182.

[8] 李光輝，張嬰元，陳楠，等.左氧氟沙星序貫療法治療細菌性感染214例的臨床評價[J].中國抗感染化療雜志，2004，4（2）：65-69.

[9] Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Hepatology，2000，31（4）：864-871.

[10] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33（2）：464-470.

[11] 周存金，趙建妹，沈云志，等.終末期肝病模型及CTP評分和分級判斷食管靜脈曲張破裂大出血患者預(yù)后的價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（6）：290-294.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）