黃莉麗++龔濤++田文棟

摘 要 肺結(jié)核由結(jié)核桿菌引起，可以感染人體各個(gè)臟器而引起病變。本文從肺結(jié)核治療的發(fā)展歷程、治療方法及健康教育三方面對(duì)其進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 肺結(jié)核 治療 健康教育

中圖分類號(hào)：R521 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）20-0034-03

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病，可以感染人體各個(gè)臟器而引起病變。據(jù)WHO《2013年全球結(jié)核病控制報(bào)告》，2012年全球共發(fā)生結(jié)核病患者860萬例，主要集中在東南亞（29%）、非洲（27%）和西太平洋（19%）地區(qū)，印度和中國的結(jié)核病病例分別占總數(shù)的26%和12%。2011年，全球140萬人死于結(jié)核病，我國結(jié)核病患者近100萬，居全球第2位[1]。肺結(jié)核的發(fā)展歷程大致如下。

療養(yǎng)時(shí)代

自1882年Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌后，至少有約2億人被結(jié)核病奪去生命，19世紀(jì)末前對(duì)本病無特殊療法，德國Brehmer提出休息和營養(yǎng)治療，此后世界各地紛紛采用，逐漸發(fā)展成為休息、營養(yǎng)、空氣、陽光療法（或稱衛(wèi)生營養(yǎng)療法）。此法確實(shí)有一定效果，主要針對(duì)早期患者、尚未排菌者及無空洞者。治療時(shí)，若有高熱則用解熱鎮(zhèn)痛藥，并以魚肝油及鈣劑促其好轉(zhuǎn)，這個(gè)時(shí)代療效<25%，死亡率很高。

萎陷療法時(shí)代

從19世紀(jì)末到20世紀(jì)40年代期間，廣泛采用人工氣胸、膈神經(jīng)麻痹術(shù)、人工氣腹及胸廓成形術(shù)等。目的是使患病肺局部處于松弛狀態(tài)，促進(jìn)治愈，有效率達(dá)40%左右。

化學(xué)療法時(shí)代

1946年正式推廣使用鏈霉素，成為肺結(jié)核化療的開端，但結(jié)核菌很快對(duì)鏈霉素產(chǎn)生耐藥，繼續(xù)應(yīng)用無效。1948年推廣使用對(duì)氨柳酸，它與鏈霉素合用可以延緩結(jié)核菌耐藥性產(chǎn)生，提高并延長化學(xué)療法作用。1952年異菸肼由Selikoff和Robitzek首選治療肺結(jié)核，殺菌力強(qiáng)，價(jià)格低廉，容易生產(chǎn)，可以充分供應(yīng)。由于異菸肼出現(xiàn)，逐漸產(chǎn)生了公識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，開始3個(gè)月合并應(yīng)用3種藥物，然后撤掉鏈霉素，繼續(xù)合用異菸肼和對(duì)氨柳酸，這種方案對(duì)治療排菌患者滿意，痰菌陰轉(zhuǎn)率接近100%。1960年前后，國際上正式將消滅結(jié)核病納入議事日程，作為防治工作的奮斗目標(biāo)。之后不久，乙胺丁醇、利福平也相繼面世，引起了全世界關(guān)注，很快被肯定是安全、高效的一線抗結(jié)核藥。當(dāng)時(shí)對(duì)肺結(jié)核患者的管理主要是口頭宣教、督促患者堅(jiān)持合理化療、規(guī)律治療并完成規(guī)定療程。這樣就達(dá)到控制傳染源，防止復(fù)發(fā)目的，患者不需療養(yǎng)，只需半年復(fù)查1次即可。

不住院治療時(shí)代

WHO和英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)自1955年起與印度合作在印度馬德拉斯市對(duì)不住院治療患者進(jìn)行系統(tǒng)、嚴(yán)格的對(duì)照研究，獲得了極為重要的成果，為1957年第14屆國際防癆會(huì)議討論肺結(jié)核防治是否采用不住院治療提供了強(qiáng)有力證據(jù)。澄清了2個(gè)問題，其一是對(duì)病情較重，排菌患者進(jìn)行不住院治療，效果是否低于住院治療；其二是在家庭治療對(duì)家人有無傳染危險(xiǎn)。經(jīng)過試驗(yàn)證明，163例病情重且排菌的馬德拉斯市貧苦市民中，82例為家庭治療，81例為住院治療，結(jié)果效果相同。于是不住院治療工作迅速開展，同時(shí)為國家節(jié)省了大量人力和經(jīng)費(fèi)，且使化學(xué)療法廣泛推行，發(fā)揮重大作用，使肺結(jié)核治療歷史發(fā)展更近一步。

全面監(jiān)督下不住院治療時(shí)代

因化療時(shí)間長（至少18個(gè)月）、患者復(fù)診依從性差、服藥不堅(jiān)持等情況使化療失敗具有普遍性，要想充分發(fā)揮化療在控制結(jié)核病流行中的作用，就必須解決患者不能堅(jiān)持治療的問題。許多結(jié)核病專家做了大量工作，提出不住院患者全部治療由醫(yī)務(wù)人員掌握并負(fù)責(zé)，患者可去自己方便或較近的任何門診、防治所或工廠醫(yī)務(wù)室接受治療，如無合適地點(diǎn)，防治所護(hù)士可上門給予治療（服藥或注射），保證每次治療后都有記錄，并用卡片即時(shí)郵寄至防治所核查，如防治所未收到卡片，立即派護(hù)士前訪，查明原因補(bǔ)上治療。1969年新加坡開始在全國范圍內(nèi)采用全面監(jiān)督下化療，1976年發(fā)表了幾個(gè)國家在捷克斯洛伐克共同協(xié)作進(jìn)行全面監(jiān)督下不住院化療的實(shí)踐結(jié)果；同年新加坡也作了觀察結(jié)果報(bào)道。這2份報(bào)道是成功范例，解決了大多患者不能堅(jiān)持治療的問題。

直接督導(dǎo)短程化療策略

WHO在1993年宣布全球“結(jié)核病緊急狀態(tài)”。1995年底WHO將每年3月24日作為“世界防治結(jié)核病日”，提醒公眾加深對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)。直接督導(dǎo)短程化療（directly observed therapy shortcourse，DOTS）策略于1995年開始在全球推廣，被認(rèn)為是當(dāng)今結(jié)核病診治和管理的最有效方法。具體做法是在全程短程化療期內(nèi)（一般為6個(gè)月），患者每劑抗結(jié)核藥物均在醫(yī)務(wù)人員面視下服用?；颊咧委焾?jiān)持“早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)范”原則[2]。“DOTS”對(duì)于患者來說，可以保證在不住院條件下得到全程規(guī)則治療，提高了治愈率，防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，減少了復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。對(duì)于家人和社會(huì)來說，可以減少傳染，阻斷結(jié)核病傳播。1996年WHO開展了第1個(gè)“世界防治結(jié)核病日”宣傳教育活動(dòng)，主題為“我們面臨結(jié)核感染的危險(xiǎn)”，其主要目的是動(dòng)員各國政府和全社會(huì)加強(qiáng)在全球范圍內(nèi)的結(jié)核病控制工作。1996年2月，衛(wèi)生部為進(jìn)一步加強(qiáng)全國結(jié)核病防治工作發(fā)出文件（衛(wèi)疾控發(fā)（1996）第5號(hào)）， 決定將肺結(jié)核病疫情列為《中華人民共和國傳染病防治法》乙類傳染病管理，要求任何人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核病患者時(shí)，都應(yīng)及時(shí)向附近的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)報(bào)告，城鎮(zhèn)于12 h內(nèi)，農(nóng)村于24 h內(nèi)向發(fā)病地衛(wèi)生行政部門指定的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡，并做疫情登記。2011年1月，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局印發(fā)了《結(jié)核病防治核心信息（2010版）》，其中包括開展肺結(jié)核病健康教育時(shí)面向所有人群使用的通用核心信息和面向不同目標(biāo)人群的核心信息 [3]。我國一直堅(jiān)持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的方針。開展預(yù)防肺結(jié)核病的健康教育活動(dòng)是結(jié)核病防治工作中一項(xiàng)重要措施[4]，重點(diǎn)人群包括農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者、女性家務(wù)勞動(dòng)者、學(xué)生、監(jiān)獄中服刑人員、城市中流動(dòng)人口、移民和難民。健康教育內(nèi)容載體形式多樣，主要有平面材料和影像制品。最常見的是結(jié)核病信息宣傳單頁、宣傳圖片、掛圖、海報(bào)和宣傳手冊(cè)[5-8]。何志青等[9]在中小學(xué)生中播放了動(dòng)畫宣傳片。在文字和口頭宣教基礎(chǔ)上，采用視頻圖像形式，直觀化、具體化的宣教內(nèi)容使患者易于接受。自2007年徐匯區(qū)中心醫(yī)院感染性疾病科結(jié)防門診在市疾病預(yù)防控制中心和徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心共同協(xié)助下，組建了徐匯區(qū)結(jié)核病健康家園，在這里患者與醫(yī)務(wù)人員在比較溫馨、輕松和私密的環(huán)境下進(jìn)行溝通和交流，通過面對(duì)面的談心，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改變?cè)诩膊≌J(rèn)識(shí)上的誤區(qū)和治療中急于求成的心理，提倡科學(xué)防治。不僅如此，近些年，同伴教育也在逐漸應(yīng)用到結(jié)核病健康教育中[10]。endprint

綜上所述，中國雖然在結(jié)核病防治方面取得了一定的成就，但仍是結(jié)核病大國，仍存在嚴(yán)重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治問題，因此，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的預(yù)防、控制至關(guān)重要。

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（收稿日期：2014-06-03）endprint