呂艷芳　+徐萌艷

[摘要] 目的 探討和分析在腹腔鏡術(shù)后全麻拔管期應(yīng)用右美托咪定的臨床療效及作用。 方法 選取2012年12月～2013年12月在我院行腹腔鏡手術(shù)治療的患者68例為研究對象，隨機(jī)分成對照組和研究組，于術(shù)畢帶導(dǎo)管轉(zhuǎn)入PACU（麻醉后監(jiān)測治療室）后，分別采用不同麻醉藥物進(jìn)行處理，其中對照組采用靶控輸注丙泊酚處理，研究組給予右美托咪定。 結(jié)果 四組患者M(jìn)AP、BIS在T2、T3、T4、T5時(shí)與T1時(shí)對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A2組與A3組患者VAS評(píng)分及不良反應(yīng)情況分別與對照組比較具有顯著性差異（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡術(shù)后全麻拔管期應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；拔管期；右美托咪定；鎮(zhèn)痛；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）29-0038-03

Clinical effects of application of dexmedetomidine in tube drawing period of general anesthesia for 68 patients receiving laparoscopic surgery

LV Yanfang1 XU Mengyan2

1.Department of Anesthesiology， Yuhang District Maternal and Child Health Hospital of Hangzhou City， Hangzhou 311100， China； 2.Department of Anesthesiology， Affiliated Obstetrical and Gynecological Hospital of School of Medicine of Zhejiang University， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Objective To explore and analyze the clinical efficacy and effects of the application of dexmedetomidine in the tube drawing period of general anesthesia for the patients receiving laparoscopic surgery. Methods Sixty-eight patients who received laparoscopic surgery in our hospital from December 2012 to December 2013 were selected as the study subjects and randomly divided into the control group and the study group. By the end of surgery， the patients were transferred to the post-anesthesia care unit （PACU） with catheter and different anesthetic drugs were used. The control group received target controlled infusion of propofol and the study group received dexmedetomidine. Results The four groups of patients were different in MAP and BIS at T2， T3， T4 and T5， with statistically significant differences （P<0.05）. Regarding to VAS scores and adverse reactions， group A2 and group A3 were different from the control group respectively， with significant differences （P<0.05）. Conclusion The application of dexmedetomidine in the tube drawing period of general anesthesia after laparoscopic surgery for the purpose of analgesia and sedation is conducive to maintaining hemodynamic stability， relieving postoperative pain and reducing the incidence of postoperative complications.

[Key words] Laparoscopy； Tube drawing； Dexmedetomidine； Analgesia； Hemodynamics

腹腔鏡手術(shù)是一中新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的必然趨勢。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的融合為開展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，過去許多開放性手術(shù)現(xiàn)已被腔內(nèi)手術(shù)而取代，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)，其作為臨床上常用的一種手術(shù)方式，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。對于全麻下行腹腔鏡手術(shù)患者，在完成手術(shù)數(shù)小時(shí)內(nèi)，并不意味著麻醉作用消失和人體重要的生理功能完全恢復(fù)，若不及時(shí)對手術(shù)中已經(jīng)發(fā)生的呼吸、代謝、循環(huán)等功能紊亂進(jìn)行糾正，易引發(fā)呼吸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其以手術(shù)完畢拔管時(shí)期的風(fēng)險(xiǎn)最大[1]。為分析右美托咪定在腹腔鏡術(shù)后拔管期的作用，選取在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的68例患者為研究對象，隨機(jī)分成對照組和研究組，其中研究組分為3個(gè)亞組，現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果整理報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2013年12月在我院擇期行腹腔鏡手術(shù)治療的患者68例為研究對象，其中婦產(chǎn)科、普外科腹腔鏡手術(shù)患者人數(shù)依次為36例、32例，年齡23～64歲，平均年齡（46.3±5.1）歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均無嚴(yán)重心肺或其他臟器器質(zhì)性病癥。將所有患者隨機(jī)分成兩組，對照組17例，研究組51例，將研究組隨機(jī)分為3個(gè)亞組A1、A2、A3，各17例；四組患者在年齡、性別、手術(shù)方式等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料（x±s，n=17）

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中麻醉 對照組及研究組患者麻醉誘導(dǎo)均采取咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+芬太尼（2～4）μg/kg+丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg，均行經(jīng)口或鼻氣管插管術(shù)。在行手術(shù)過程中，持續(xù)泵注丙泊酚（4～10）mg/（kg·h）+瑞芬太尼（0.2～0.4）μg/（kg·min），依據(jù)術(shù)中麻醉維持效果，間斷給予0.04 mg/kg的維庫溴銨聯(lián)合吸入1%～2%異氟烷維持麻醉，直至手術(shù)操作基本完成，縫合傷口為止；在手術(shù)結(jié)束前20 min，停止泵入鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥，在手術(shù)完成前2 min時(shí)，開始停止繼續(xù)泵入瑞芬太尼和丙泊酚，術(shù)中均不給予止吐藥，手術(shù)完成后，患者帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入PACU。（咪達(dá)唑侖：巴塞爾豪夫邁羅氏公司，瑞士，批號(hào)B1246；芬太尼：湖北宜昌人夫藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)2120504；丙泊酚：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)0908202；維庫溴銨：南京信業(yè)醫(yī)藥技術(shù)有限公司，批號(hào)040601）。

1.2.2 拔管期給藥 兩組患者轉(zhuǎn)入PACU后，行常規(guī)MAP、HR、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒑粑l率、SpO2、心電圖等動(dòng)態(tài)監(jiān)測，應(yīng)用BIS檢測儀連續(xù)監(jiān)測并記錄BIS值；對照組采用靶控輸注丙泊酚，設(shè)定血藥濃度為1 μg/kg；研究組中A1組、A2組、A3組患者給予右美托咪定負(fù)荷劑量分別為0.2、0.4、0.6 μg/kg，維持劑量為0.2、0.4、0.6 μg/kg·h，均緩慢靜脈滴注，待患者自主呼吸恢復(fù)后，停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄四組患者M(jìn)AP（平均動(dòng)脈壓）、BIS（腦電雙頻譜）、SpO2（脈搏血氧飽和度）于T0（麻醉前）、T1（拔管時(shí)）、T2（拔管后5 min）、T3（拔管后10 min）、T4（轉(zhuǎn)出PACU時(shí)）時(shí)變化情況，觀察四組患者心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并于術(shù)后30、60及120 min時(shí)應(yīng)用VAS（視覺模擬平分）量表對患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)定。VAS量表：0分表示無疼痛感，10分為劇痛感，隨分?jǐn)?shù)的增加，疼痛感增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對上述各組患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP、BIS等觀察指標(biāo)對比

對照組患者M(jìn)AP T2、T3、T4、T5時(shí)較T1時(shí)比較、A1組患者M(jìn)AP T2、T3、T4、T5時(shí)較T1時(shí)比較、 A2組患者M(jìn)AP T2、T3、T4、T5時(shí)較T1時(shí)比較、A3組患者M(jìn)AP T2、T3、T4、T5時(shí)較T1比較以及兩組間對比均具有明顯差異（P<0.05）。對照組患者BIS T2、T3、T4、T5時(shí)較T1時(shí)比較，僅T3時(shí)具有明顯差異（P<0.05）；A1組患者BIS T2、T3、T4、T5時(shí)較T1時(shí)比較、A2組患者BIS T2、T3、T4、T5時(shí)較T1時(shí)比較、A3組患者BIS T2、T3、T4、T5時(shí)較T1時(shí)比較，均與T2時(shí)具有明顯差異（P<0.05）。見表2。

2.2 VAS評(píng)分及不良反應(yīng)情況對比

術(shù)后VAS評(píng)分顯示，A1組與對照組比較，無顯著差異（P>0.05）；A2組與對照組比較具有顯著性差異（P<0.05），與A1組比較不具有顯著性差異（P>0.05）；A3組與對照組比較具有顯著性差異（P<0.05），與A1比較不具有顯著性差異（P>0.05），與A2比較不具有顯著性差異（P>0.05）；A2、A3組評(píng)分均明顯較對照組及A1組低（P<0.05）；四組患者中，A1組與對照組比較，（χ2=0.000，P>0.05），A2組與對照組和A1組比較，（χ2=5.846、5.846，P<0.05）；A3組與對照組和A1、A2組比較，（χ2=1.889、1.889、1.210，P<0.05），A2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率最低，該組與其余三組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)中的一種，在建立人工CO2氣腹的過程中，會(huì)產(chǎn)生較為激烈的應(yīng)激反射[2]，這在一定程度上會(huì)產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的疼痛感，影響手術(shù)操作的順利開展，因而在手術(shù)結(jié)束后，在CO2氣腹引發(fā)的高碳酸血癥及高壓綜合癥和原發(fā)性病理變化[3]、全麻藥物的作用等相關(guān)因素的影響下，患者的重要生理功能并未完全恢復(fù)，因而會(huì)減緩吸入麻醉藥物的排除速度[4]，此刻即便是患者神志清醒，其機(jī)體的保護(hù)性反射也并未完全恢復(fù)，因此在拔管期極易引發(fā)并發(fā)癥[5]。有研究分析顯示，對于全麻患者在手術(shù)完畢時(shí)給予短效靜脈鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥過渡，能更加平穩(wěn)促使患者從麻醉狀態(tài)中蘇醒[6]，及時(shí)行拔管，避免拔管時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)劇烈的變化，這對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有重要的意義[7]。

右美托咪定（DEX）是一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，其α2受體的選擇性遠(yuǎn)高于可樂定，半衰期約為2 h（可樂定為6～10 h），效價(jià)比可樂定高3倍，注射6 min起效，持續(xù)輸注（0.2～0.7）μg/（kg·h）直到24 h呈線性動(dòng)力學(xué)，臨床作用包括鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和改善手術(shù)期間的心血管穩(wěn)定性等。DEX雖然比丙泊酚起效慢，但給藥25 min后兩者的鎮(zhèn)靜效應(yīng)相似，可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雖然在國內(nèi)尚無在全麻拔管期應(yīng)用DEX的臨床經(jīng)驗(yàn)，但其獨(dú)特的藥理作用使其在拔管期應(yīng)用具有廣闊的前景。在PACU拔管期常用藥物主要為丙泊酚，具備起效快、鎮(zhèn)靜作用好、患者清醒快等優(yōu)點(diǎn)，另外該藥還具有抑制甲腎上腺素分泌、鎮(zhèn)吐、擴(kuò)張外周血管等作用，因此廣泛用于全麻拔管期的鎮(zhèn)靜中[8]；劉麗等在研究全麻拔管期應(yīng)用不同劑量右美托咪定對患者心血管影響中發(fā)現(xiàn)，合適劑量的右美托咪定對于穩(wěn)定拔管期患者血流動(dòng)力學(xué)有著積極的作用[10]。本文通過對我院四組68例腹腔鏡手術(shù)后并處于全麻拔管期的患者進(jìn)行不同方式的護(hù)理，可知應(yīng)用0.4 μg/kg右美托咪定的A2組患者的臨床表現(xiàn)最佳，且其不良反應(yīng)發(fā)生率最低。本文不僅將丙泊酚納入對比，而且將不同劑量右美托咪定的臨床效果進(jìn)行對比，更有力地證明了右美托咪定組患者其血流動(dòng)力學(xué)明顯較其余兩個(gè)亞組及對照組穩(wěn)定，這一研究結(jié)果得到趙新華的證實(shí)[11]；另外Keith A等研究顯示，右美托咪定主要作用于腦干的藍(lán)斑核而起到鎮(zhèn)靜作用，通過作用于骨髓和外周部位而起到鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也會(huì)影響心臟的正常功能，引發(fā)心動(dòng)過緩，而這一研究結(jié)果基本與本文研究結(jié)果相符合[12]。本實(shí)驗(yàn)病例在PACU全麻拔管期應(yīng)用三種不同劑量的DEX后發(fā)現(xiàn)，靜注DEX0.4 μg/kg負(fù)荷劑量，繼以0.4 μg/（kg·h）維持劑量并不能有效抑制拔管時(shí)血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，拔管時(shí)SBP、DBP、HR與術(shù)前基礎(chǔ)值相比明顯升高，其與對照組相比，各相同時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR變化則無顯著性差異；而在拔管時(shí)A2組和A3組的SBP、DBP、HR與對照組和A1組相比無明顯升高，拔管時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。endprint

綜上，在腹腔鏡術(shù)后全麻拔管期應(yīng)用0.4 μg/kg的右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，不僅能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，也有助于減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這對提升拔管質(zhì)量和改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有積極意義。

[參考文獻(xiàn)]

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[7] 黃蘭菊. 高血壓患者全麻維持后期應(yīng)用右美托咪定和丙泊酚比較性研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（2）：135-136.

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[10] 劉麗，蘇子敏，唐俊，等. 不同劑量右美托咪定對拔管期心血管反應(yīng)的影響[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（5）：529-531.

[11] 趙新華. 右美托咪定在腹腔鏡手術(shù)全麻拔管期應(yīng)用的臨床研究[D]. 天津醫(yī)科大學(xué)，2012.

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（收稿日期：2014-03-25）endprint

綜上，在腹腔鏡術(shù)后全麻拔管期應(yīng)用0.4 μg/kg的右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，不僅能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，也有助于減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這對提升拔管質(zhì)量和改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有積極意義。

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（收稿日期：2014-03-25）endprint

綜上，在腹腔鏡術(shù)后全麻拔管期應(yīng)用0.4 μg/kg的右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，不僅能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，也有助于減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這對提升拔管質(zhì)量和改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有積極意義。

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（收稿日期：2014-03-25）endprint