北京京煤集團總醫(yī)院（102300）向麗平

職業(yè)暴露（Occupational exposure）是指在疾病防治工作中經(jīng)呼吸道或經(jīng)皮膚受傷，接觸到具有傳染性的血液或其他潛在傳染性的體液及實驗室標本的情況。醫(yī)院是血液性疾病傳播的重要場所，護理人員作為一線的醫(yī)務人員，面臨著嚴峻的職業(yè)暴露的危險[1]。國際上，早在20世紀80年代就開始了有關護理人員職業(yè)暴露的相關研究[2]。美國疾病預防控制中心也就預防和減少護理人員職業(yè)暴露提出了“標準預防”的策略。標準預防是“指認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施[3]。標準預防是醫(yī)院隔離預防的基礎[4]，護理人員作為醫(yī)院內(nèi)職業(yè)暴露的高危人群，標準預防執(zhí)行的好壞至關重要。為了有效地減少或避免護理人員職業(yè)暴露發(fā)生的可能性，減輕或降低銳器傷造成的損害，筆者根據(jù)職業(yè)暴露的特點和標準預防的要求設計了問卷，對351名護士進行了回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇北京幾所醫(yī)院2011～2012年發(fā)生的351例職業(yè)暴露或銳器傷資料中的當事護理人員進行回顧性調(diào)查。所選資料均符合職業(yè)暴露標準。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方式 本研究以自行設計問卷調(diào)查形式收集資料。對護理人員進行回顧性調(diào)查分析，共發(fā)放問卷360份，回收351份，有效問卷351份，有效回收率97.5%。

1.2.2 調(diào)查工具 問卷分為2部分，第一部分為一般資料，包括：性別、年齡、工作年限、護理工作種類、文化程度、所在科室、免疫接種情況、接受防護知識教育程度等項目。第二部分為職業(yè)暴露和標準預防執(zhí)行情況，包括職業(yè)暴露及銳器傷發(fā)生的時間、地點、暴露物或銳器種類、發(fā)生銳器傷種類、處理方法以及發(fā)生暴露或銳器傷時護理人員標準預防執(zhí)行的情況包括是否戴手套和職業(yè)暴露后上報情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料用（）表示。計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組調(diào)查結(jié)果顯示，351例調(diào)查對象中，工作年限≤5年59名，占16.81%；5～10年的117名，占33.33%；≥10年的175名，占49.86%。接種乙肝疫苗者為292名，占83.19%，未接種者為59名，占16.81%。在292名接種者中接種時間≤5年85名，占29.11%；5～10年的133名，占45.55%；≥10年的74名，占25.34%。

2.2 不同科室護理人員職業(yè)暴露情況見附表1?？赡馨l(fā)生職業(yè)暴露時標準預防的執(zhí)行情況見附表2。護理人員標準預防知識掌握情況見附表3。

3 討論

3.1 控制和減少職業(yè)暴露重在預防 職業(yè)暴露是指醫(yī)護人員在從事疾病防治工作的過程中，意外地暴露于含有病人的血液、體液或?qū)嶒炇遗囵B(yǎng)液而具有被感染可能性的情況。在臨床操作中，護理人員直接接觸患者次數(shù)最多，因此職業(yè)暴露頻率顯著高于普通人群[5]，且隨著血源性疾病發(fā)病率的不斷提高，醫(yī)務人員所面臨職業(yè)暴露的危險也在逐步上升。本組調(diào)查結(jié)果也顯示：護理人員所暴露的患者人群中乙肝281例（占80.01%），丙肝47例（占13.39%）。2007年的一項調(diào)查表明：我國乙型肝炎表面抗原陽性率9.75%，丙肝的感染率為3.2%，艾滋病也已經(jīng)進入快速增長期[6]。另有資料表明：國內(nèi)醫(yī)護人員職業(yè)暴露率為62.8～98.0%，遠高于國外的22.5～73.0%。這些客觀的數(shù)據(jù)都說明一個重要現(xiàn)象，血源性疾病職業(yè)暴露的危險因素隨處可在。臨床護理人員要控制和減少職業(yè)暴露的發(fā)生，重在事先控制。

附表1 不同科室護士發(fā)生職業(yè)暴露或銳器傷的情況

附表2 可能發(fā)生職業(yè)暴露時護理人員標準預防執(zhí)行情況

附表3 護理人員標準預防知識掌握情況（人次）

3.2 標準預防是規(guī)避職業(yè)暴露的重要措施 本組調(diào)查中的351名護理人員在發(fā)生職業(yè)暴露時有234名（占66.7%）未戴手套，能夠做到正確洗手的有242名（占68.95%），處理利器時有175名（占49.86%）護理人員未直接放入利器盒，有59名（占16.81%）護理人員從未接種過乙肝疫苗，對于可能有血液接觸的操作時沒有一名護理人員穿隔離衣。這都是潛在職業(yè)暴露的危險因素。標準預防是醫(yī)院隔離預防的基礎[2]。有研究表明：標準的洗手方法，能使醫(yī)務人員手的菌落符合衛(wèi)生部的標準要求[1]。另有研究表明：一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套，醫(yī)務人員接觸的血量比未戴手套時減少50%以上[7]，證明了在操作及處理污物時戴手套的重要性。本組調(diào)查另一結(jié)果顯示：有54名（占15.38%）護理人員對標準預防的知識是不了解的程度，這與李明艷[2]的調(diào)查結(jié)果（14.75%）相一致。臨床大量事實表明：醫(yī)務人員只有在發(fā)生職業(yè)暴露后，才想起如何去采取補救措施，這說明臨床護理人員對標準預防的認識嚴重缺乏。因此，醫(yī)療機構(gòu)應重視采用不同形式告知其標準預防措施的執(zhí)行對于減少職業(yè)暴露發(fā)生的重要意義。

3.3 強化知識培訓是保證標準預防措施落實的基礎 加強對醫(yī)務人員教育已被公認為是減少職業(yè)性損傷的有效措施之一[8]。本組調(diào)查結(jié)果中有119名（占33.90%）護理人員對標準預防的重要性不了解，與李明艷[2]的調(diào)查結(jié)果（32.87%）相近，說明有相當一部分護理人員未認識到標準預防的重要意義。強化教育不夠是導致護理人員防護意識淡薄的主要原因。醫(yī)療機構(gòu)的職能部門，應該從護理人員的上崗前教育入手，指導她們進行規(guī)范的操作技術、正確處理醫(yī)療銳器、防護用品的正確應用、預防職業(yè)暴露的各項措施以及發(fā)生職業(yè)暴露后所采取的正確、緊急的處理和報告的程序等。此外，要加強全員護理人員的培訓和考核。要在醫(yī)務人員中強化標準預防措施的執(zhí)行是避免和減少職業(yè)暴露保障的概念，以提高醫(yī)務人員自身防護的依從性，普及標準預防措施的實施。

3.4 必備的安全防護措施是落實標準預防措施的保障 在職業(yè)暴露引起的感染病例中，約90%是由針刺傷引起的[5]。本組調(diào)查結(jié)果也表明351名職業(yè)暴露的護理人員中有315名（占89.74%）發(fā)生了銳器傷。發(fā)生銳器傷時多數(shù)護士未戴手套，其中一個很重要的原因就是科室領導限制消耗品的使用而未足夠配備。因此，醫(yī)療機構(gòu)要在重視標準預防知識培訓的同時，配備必要的防護設備，以減少或避免護理人員手與銳器的直接接觸，可以減少職業(yè)暴露的概率[1]。如免疫接種措施的執(zhí)行可使護理人員職業(yè)暴露后起到一定的保護作用；配備洗手設備，保障洗手條件，可以提高手衛(wèi)生的依從性；配備手套、防護眼鏡、面罩及防水圍裙，需要時應用可避免血液、體液的噴濺；配備標準的銳器盒，使得銳器丟進不可倒出，減少銳器損傷，以保證安全等。臨床工作中醫(yī)療機構(gòu)一定要重視防護設施的配備，因只有安全措施足夠，才能保證醫(yī)務人員有效地執(zhí)行標準預防措施。

3.5 加強院感管理督導是確保標準預防措施落實的關鍵 管理者的重視與引導直接關系到標準預防措施的落實，提高認識，落實規(guī)章制度和規(guī)范是標準預防的關鍵[2]。醫(yī)療機構(gòu)不但要加強醫(yī)務人員對標準預防知識的培訓和措施執(zhí)行的落實，還要了解醫(yī)院醫(yī)療職業(yè)暴露預防的重點科室和主要部位，根據(jù)科室業(yè)務特點和高危環(huán)節(jié)進行檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不正確的行為習慣，對違背操行的行為給予及時的教育，對發(fā)生職業(yè)暴露的護理人員要告知及時上報的重要意義，并幫助其查找原因，找出工作中應避免的問題。

總之，職業(yè)暴露的發(fā)生對臨床護理人員的危害是客觀存在和不可忽視的，而有效規(guī)避和減少職業(yè)暴露的關鍵是標準預防措施的實施。醫(yī)療機構(gòu)應配備各項安全防護設施，以保障標準預防措施的執(zhí)行，并給予適當監(jiān)督和指導，使護理人員更好地執(zhí)行標準預防，提高自身防護，有效地減少或避免職業(yè)暴露的發(fā)生，提高臨床工作安全性。