天津市靜?？h醫(yī)院（301600）陳君

顱腦損傷是臨床上較為常見的一類外傷，大多由交通事故、打架斗毆及高處墜落物體等原因所致。近年來隨著經(jīng)濟(jì)、交通運(yùn)輸及建筑行業(yè)的快速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率出現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1][2]。在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分顱腦損傷患者傷后迅速發(fā)生急性彌漫性腦腫脹，顱壓顯著升高，進(jìn)一步對(duì)腦組織造成損傷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，但目前對(duì)急性彌漫性腦腫脹的發(fā)病原因仍然不十分清楚。因此探尋其發(fā)病原因，積極主動(dòng)預(yù)防其發(fā)生，可顯著降低患者的死亡率，提高預(yù)后。本研究對(duì)2006年3月～2013年11月天津市靜?？h醫(yī)院腦外科收治的資料完整的顱腦外傷患者109例進(jìn)行回顧性分析，其中傷后發(fā)生PADBS患者19例，作為病例組。另外90例未發(fā)生PADBS者作為對(duì)照組，采用單因素方差分析或卡方檢驗(yàn)比較兩組患者的各項(xiàng)臨床相關(guān)因素有無差別?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年3月～2013年11月天津市靜?？h醫(yī)院腦外科收治的資料完整的顱腦外傷患者109例進(jìn)行回顧性分析，其中傷后發(fā)生PADBS患者19例，作為病例組。另外90例未發(fā)生PADBS者作為對(duì)照組。病例組男性12（63.2%）例，女7（36.8%）例，年齡平均50.2±16.4歲。對(duì)照組男性57（63.4%）例，女性33（36.6%）例，年齡平均49.9±12.3歲。兩組患者的臨床基本資料詳見附表1。

附表1 兩組患者臨床資料

附表2 PADBS發(fā)生的相關(guān)臨床因素[n，（%）]

1.2 PADBS定義及診斷 外傷性急性彌漫性腦腫脹通常指顱腦損傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)腦組織廣泛腫脹。腫脹大多發(fā)生于傷后4～14小時(shí)，最早可發(fā)生在傷后半小時(shí)[3]。目前，急性彌漫性腦腫脹診斷仍主要依賴于動(dòng)態(tài)顱腦CT掃描。CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，雙側(cè)腦室受壓縮小或消失；伴有或不伴有一定程度的腦挫裂傷、出血；受累腦白質(zhì)CT值可降低；腦皮質(zhì)可有高密度出血帶[4]。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18周歲；明確顱腦外傷病史；為首診患者；根據(jù)PADBS定義和影像學(xué)特點(diǎn)臨床上確診為PADBS者；患者病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18周歲；PADBS診斷不明確；病例資料不完整；非首診的外院轉(zhuǎn)院患者均予以排除。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 顱腦外傷患者年齡、受傷至救治時(shí)間等定量數(shù)據(jù)采用mean±SD表示，組間比較采用病例組與對(duì)照組兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；性別比例、休克、是否誤吸及是否發(fā)生復(fù)合傷等定性數(shù)據(jù)采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用單因素χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 外傷性急性彌漫性腦腫脹發(fā)生率 本組回顧性分析了2006年3月～2013年11月天津市靜?？h醫(yī)院腦外科收治的資料完整的顱腦外傷患者109例，其中發(fā)生PADBS19例，整體發(fā)生率為17.4%。

2.2 PADBS相關(guān)臨床因素 單因素卡方檢驗(yàn)顯示病例組中受傷至治療時(shí)間大于4小時(shí)（χ2＝5.89，P＝0.02）、受傷后發(fā)生休克（χ2＝4.47，P＝0.03）和原發(fā)性腦干損傷（χ2＝3.89，P＝0.04）患者的比例顯著高于對(duì)照組，且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見附表2）。

3 討論

顱腦外傷臨床上十分常見，我國(guó)每年因顱腦外傷就診的患者高達(dá)數(shù)十萬人，部分輕度顱腦損傷患者預(yù)后較好，往往不會(huì)遺留任何臨床癥狀，但部分重型顱腦損傷患者預(yù)后較差，常常致殘或致死[5][6]。由于大腦組織被封閉在一個(gè)相對(duì)狹小的空間內(nèi)，當(dāng)發(fā)生顱腦外傷后，腦組織由于暴力原因發(fā)生損傷導(dǎo)致腫脹，而其存在的空間固定，進(jìn)一步加重了組織間的擠壓，造成進(jìn)一步的腦組織缺血，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。繼發(fā)性病理改變是顱內(nèi)血腫和腦水腫，顱內(nèi)血腫形成占位性病變，造成顱內(nèi)壓增高，壓迫腦組織，在失代償?shù)那闆r下形成腦疝，危及生命。而腦水腫可發(fā)生在腦挫裂傷的局部及其周圍或是擴(kuò)展至整個(gè)半球及全腦，加重顱內(nèi)壓增高，促進(jìn)腦疝形成。嚴(yán)重的腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫和腦水腫常常合并下丘腦損傷，可引起重要生命體征改變及發(fā)生應(yīng)激性消化道潰瘍、出血等加重病情。臨床中有部分患者發(fā)生顱腦外傷后，腦組織迅速腫脹，發(fā)生外傷性急性彌漫性腦腫脹（PADBS）。PADBS是一種臨床上較為嚴(yán)重的顱腦外傷后并發(fā)癥，其致死率和致殘率較高，預(yù)后較差。

目前，關(guān)于PADBS的發(fā)生機(jī)制并不是完全清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦組織受到廣泛損傷后血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性破壞，導(dǎo)致血漿及組織也外漏，造成組織間隙水腫和滲透壓增高，造成對(duì)腦組織的擠壓，繼發(fā)腦組織缺氧[7][8]，缺氧進(jìn)一步導(dǎo)致腦組織損傷，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致PADBS的發(fā)生。但臨床上并非所有顱腦外傷的患者均發(fā)生PADBS，PADBS的發(fā)生可能存在臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此，探尋PADBS有關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素，降低PADBS的發(fā)生率，為提高顱腦外傷患者的預(yù)后、降低死亡率至關(guān)重要。

本研究對(duì)2006年3月～2013年11月天津市靜?？h醫(yī)院腦外科收治的資料完整的顱腦外傷患者109例進(jìn)行回顧性分析，其中傷后發(fā)生PADBS患者19例，作為病例組。另外90例未發(fā)生PADBS者作為對(duì)照組，采用單因素方差分析或卡方檢驗(yàn)比較兩組患者的各項(xiàng)臨床相關(guān)因素有無差別，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PADBS整體發(fā)生率為17.4%，PADBS組中受傷至治療時(shí)間大于4小時(shí)（χ2＝5.89，P＝0.02）、受傷后發(fā)生休克（χ2＝4.47，P＝0.03）和原發(fā)性腦干損傷（χ2＝3.89，P＝0.04）患者的比例顯著高于對(duì)照組，且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，受傷至治療時(shí)間延長(zhǎng)、傷后發(fā)生休克及原發(fā)性腦干損傷可能是發(fā)生外傷性急性彌漫性腦腫脹的危險(xiǎn)因素。臨床上應(yīng)對(duì)顱腦損傷患者早期救治，同時(shí)對(duì)存在傷后休克和原發(fā)性腦干損傷的患者應(yīng)強(qiáng)化治療管理，避免和降低PADBS的發(fā)生。