胡 豇，鄧俊才，唐六一，張耀明，王 躍

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

頸椎后凸畸形早期無明顯的不適癥狀，不易引起患者重視，多因出現明顯的頸部疼痛等不適后就診而被發(fā)現。如頸椎后凸畸形進展，癥狀進行性加重，導致繼發(fā)神經脊髓損害。嚴重頸椎后凸畸形的手術治療復雜，對患者的創(chuàng)傷大，術后頸椎活動性差，給患者造成諸多不便，同時也需要很大的醫(yī)療成本。本研究觀察非手術綜合措施治療輕度頸椎后凸畸形的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2012年7月在我院脊柱外科門診就診的128例頸椎后凸畸形患者(Cobb角＜30°)，均無頸椎手術、骨折、頸椎腫瘤、感染等病史。其中男 32例，女 96例，年齡 17～67歲［(33.33±12.32)歲］。128例均因頸背部疼痛不適就診，其中31例伴上肢放射痛。后凸定點在頸3椎體3例，頸3/4椎間盤14例，頸4椎體21例，頸4/5椎間盤42例，頸5椎體12例，頸5/6椎間盤36例。

1.2 治療方法 ①頸椎牽引、頸托固定:一般牽引1～2周，頸托固定1個月，特別強調牽引后除睡覺以外均需頸托固定。有明顯脊髓損害表現、椎管狹窄、椎動脈狹窄的患者禁忌牽引，僅用頸托固定。②物理治療:熱療、電療法、磁療法、光療法、超聲波治療等，根據患者情況，選擇不同的物理治療措施。③藥物治療:對于疼痛癥狀較重的患者給予非甾體類的抗炎鎮(zhèn)痛藥物內服和/或外敷，根據情況選擇性地給予舒筋活血類的中成藥、神經營養(yǎng)等方面的藥物口服。選擇性地給予神經根、痛點藥物注射等。④生活工作方式的指導及頸部肌肉功能鍛煉:指導患者糾正不良姿勢和習慣，并加強頸肩部肌肉的功能鍛煉。

1.3 評價方法 ①治療前后采用AAOS肌肉骨骼系統(tǒng)功能評價，AAOS評分越高、病情越嚴重［1］;②測量頸椎后凸Cobb角及后切線角的變化［2］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

128例患者隨訪12～37個月，失訪38例，最終完成隨訪并采取非手術治療共85例，其中男21例，女64例，頸部疼痛癥狀明顯緩解，治療前與最后一次隨訪時的AAOS評分、Cobb角、后切線夾角比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。5例患者因癥狀加重，逐漸出現肢體麻木、四肢無力、走路不穩(wěn)、胸腹部束帶感等神經脊髓受壓癥狀，最終采取前路手術治療。典型病例見圖1。

表1 85例患者治療前后AAOS評分、Cobb角、后切線夾角比較

圖1 頸椎后凸畸形患者X射線片 a:初診時頸椎側位片顯示Cobb角29°、后切線夾角24°;b:3年后隨訪時的頸椎側位片顯示Cobb角16°、后切線夾角12°

3 討論

3.1 頸椎后凸畸形的特征及研究進展 頸椎后凸畸形是由各種不同因素引發(fā)頸椎正常生理前凸消失，形成成角或弧形后凸引起的一種癥候群。先天性、醫(yī)源性、退變性、創(chuàng)傷性、腫瘤性與感染性因素均可引起頸椎后凸畸形［3～5］。通常認為 Cobb角-5°～5°表明正常生理弧度消失，成為垂直頸椎，如果后凸Cobb角＞5°，代表喪失了正?；《认蚝笸钩?，即可稱為后凸畸形［6］。頸椎后凸畸形臨床上具有四大特征性表現:①頭頸前傾、局部不適或疼痛，這是最常見的臨床表現，有研究表明疼痛的程度跟頸椎后凸的程度沒有明顯關聯［7］，但有研究認為后切線夾角和Cobb角與脊髓壓迫程度有一定的相關性，可作為臨床癥狀出現的預測指標［8］;②頭頸部僵硬活動受限，尤其向后伸展時，受限最明顯;③頸椎椎體呈楔形改變且椎間盤高度降低、椎體移位，正常生理前彎弧度喪失、向后呈弧形或角狀;④頸神經脊髓及血管受壓導致一系列癥狀。目前國內外關于頸椎后凸畸形的研究主要集中在手術適應證、手術時機［9～15］、各種手術方式的臨床療效［14～17］、影像學特征［18～20］等方面，而在非手術治療方面研究甚少，有研究報道通過體位療法、石膏支具治療，及時糾正了畸形，恢復了頸椎的生物力學平衡，有效地阻止了后凸畸形的進一步發(fā)展［21］。

3.2 頸椎后凸畸形的治療方式選擇 關于頸椎后凸畸形非手術與手術方式的選擇方面，有研究指出當頸椎后凸畸形的Cobb角≥20°時，出現頸脊髓損害［18］。后凸頂點位上脊髓矢徑和椎管徑之比＜0.338、后凸節(jié)段后切線夾角為20°或 Cobb角為22°，此時后凸節(jié)段脊髓承受致壓物的代償功能已達極限，隨時可能出現神經癥狀，必須盡早施行手術［8］。大多數研究認為［12，13］，頸椎后凸畸形患者的手術指征包括:①頸椎后凸Cobb角超過30°，柔軟性差，頸部疼痛明顯;②畸形導致頸部姿勢異常，呈僵硬狀態(tài)并且影響運動功能;③頸椎后凸畸形超過生理極限，導致神經功能缺失;④6個月內畸形角度進行性加重超過10°，病變進展趨勢明顯;⑤畸形(排除姿勢性因素)對青少年患者的生長發(fā)育產生影響，且在5～6個月觀察期內后凸有明顯加劇趨勢。

3.3 非手術綜合治療頸椎后凸畸形的優(yōu)勢 頸椎牽引能有效解除頸部肌肉痙攣，緩解疼痛癥狀，增大椎間隙和椎間孔，松懈粘連的關節(jié)囊，改善和恢復頸椎關節(jié)錯位和椎體滑脫，調整和恢復已被破壞的頸椎內外平衡，牽引后行頸托尤其是新型頸托如Vista頸托，具有可拆換、可調節(jié)、可牽引、開口大、通風透氣好等特點，頸托固定能有效維持牽引后頸椎的穩(wěn)定性，防治牽引使頸椎諸節(jié)段松弛不穩(wěn)，出現頸椎不穩(wěn)導致的諸多不適癥狀，Vista頸托還能維持頸椎的生理弧度，除睡覺休息外持續(xù)頸托固定一個月后頸椎組織結構重建穩(wěn)定，如果患者在睡眠時采用小圓枕略保持后仰的睡眠姿勢，更有利于恢復頸椎生理弧度，因此牽引加頸托固定、維持良好的睡眠姿勢及生活工作習慣是改善頸椎后凸的主要措施，視患者情況輔助給予藥物及物理治療能有效緩解臨床癥狀。本組研究，大部分患者是第一次來就診，患者主要因頸部疼痛不適來就診，門診進行X射線片檢查發(fā)現頸椎后凸，我們選擇后凸Cobb角＜30°，后切線夾角＜20°，進行頸椎MRI等進一步檢查沒有明顯的脊髓受壓、椎管狹窄、椎動脈狹窄的患者，給予頸椎牽引、頸托固定、理療、藥物對癥治療，指導功能鍛煉，并宣講頸椎后凸的防治常識，除失訪和最終因病情加重手術的患者，85例患者經過以上非手術綜合治療，最后一次隨訪時癥狀明顯緩解，AAOS評分由治療前的(41.35±10.72)分下降至(30.59±2.79)分，Cobb角由(12.16±4.96)°減小到(6.48±3.21)°，后切線夾角由(6.26±4.00)°減小到(3.56±2.28)°，說明通過頸椎牽引、頸托固定、藥物、理療、功能鍛煉等綜合治療，可以使頸椎后凸畸形的患者癥狀得以緩解，畸形得以改善。

總之，頸椎后凸畸形是近年來受到關注的頸椎疾病，畸形早期臨床癥狀不明顯，多于無意中檢查發(fā)現，隨著現代影像技術的發(fā)展和脊柱外科診斷水平的提高，臨床上該病的發(fā)現率逐年增加，在多種影像學快速發(fā)展的今天，影像學所提供的信息甚至已經超過臨床癥狀表示與臨床體征發(fā)生［22］。原發(fā)畸形的形成原因復雜，如何早期預防、早期發(fā)現、盡早干預，防止畸形的出現、發(fā)展，需要醫(yī)生、社會和個人的共同努力。對于已經出現畸形的患者，應通過綜合措施，早期干預，防止畸形加重或出現嚴重的神經脊髓功能障礙。手術治療雖然能夠解除神經脊髓的壓迫、重建頸椎穩(wěn)定性，但有手術風險巨大、術后頸椎活動度受限等缺點。本研究結果提示，對于頸椎后凸畸形不嚴重、神經脊髓沒有明顯壓迫的患者，通過非手術綜合治療干預，可顯著改善患者的臨床癥狀，減小后凸角度，有效阻止后凸畸形加重。特別需要強調的是，頸椎后凸畸形是多種因素長時間損害引起的，需要醫(yī)患之間密切配合，堅持不懈的努力，才有可能糾正畸形，緩解癥狀，防治進展，避免出現嚴重的神經脊髓功能障礙。

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