師俊莉， 劉淑妍， 薛 萍， 張 曦， 何 林， 舒茂國(guó)

頜面外科

顴上頜骨骨折手術(shù)治療的臨床研究

師俊莉， 劉淑妍， 薛 萍， 張 曦， 何 林， 舒茂國(guó)

目的回顧采用半冠狀切口、瞼下緣切口、口內(nèi)前庭溝切口以及局部小切口入路治療顴上頜骨骨折的臨床效果，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。方法手術(shù)入路采用半冠狀切口或局部小切口、瞼下緣切口、口內(nèi)前庭溝切口，直視下對(duì)其進(jìn)行松解、復(fù)位、鈦板固定，并評(píng)價(jià)臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果所有患者咬牙合關(guān)系及張口度好，面部形態(tài)對(duì)稱良好。1例出現(xiàn)面神經(jīng)額支損傷，11例瘢痕明顯，3例頭額頂區(qū)疼痛、麻木，1例出現(xiàn)顳部凹陷，8例出現(xiàn)下瞼淤血、結(jié)膜充血，1例下瞼外翻，2例下瞼凹陷。結(jié)論頭皮半冠狀切口及局部小切口、瞼下緣切口及口內(nèi)前庭切口是顴上頜骨骨折最常用的手術(shù)入路，在熟練掌握手術(shù)入路及骨折固定原則的基礎(chǔ)上，絕大多數(shù)的患者均能獲得良好的效果，但仍有少數(shù)患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)注重局部的解剖關(guān)系，掌握相關(guān)的固定原則，重視操作技巧，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

顴上頜骨骨折; 手術(shù)入路; 并發(fā)癥

有學(xué)者認(rèn)為，顴上頜骨骨折是頜面部最常見的骨折[1]。由于位置突出，比較容易因受到外力而發(fā)生骨折，平時(shí)為交通事故多見，戰(zhàn)時(shí)以彈片傷較為常見。顴-上頜骨決定著面部的水平寬度、前突度和中面部垂直高度的三維立體結(jié)構(gòu)，骨折后常發(fā)生面部?jī)?nèi)陷畸形、復(fù)視、咬牙合關(guān)系紊亂以及開口受限等明顯形態(tài)及功能異常，復(fù)位治療不當(dāng)將影響功能及外觀。自2010年12月至2013年5月，我科對(duì)76例顴-上頜骨骨折的患者進(jìn)行治療，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共76例。男性65例，女性11例；年齡15～60歲，平均30歲。交通事故49例,摔傷17例,擊打傷9例,刀傷1例。按照M Zingg等提出的顴骨復(fù)合體骨折分類方法(A型骨折顴骨體不完全骨折，無移位；B型骨折包括完全性顴骨骨折、顴骨復(fù)合體與周圍骨分離移位；C型骨折主要指顴骨體多發(fā)性粉碎性骨折)，A型骨折12例,B型骨折47例,C型骨折17例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)切口的選擇 A型骨折應(yīng)盡量采用局部小切口、微型鋼板堅(jiān)固內(nèi)固定；B型骨折采用面部小切口(眉下切口、瞼下緣切口、顴弓小切口)；C型骨折采用頭皮冠狀切口聯(lián)合瞼下切口或口內(nèi)切口復(fù)位內(nèi)固定?；颊甙l(fā)生顴骨復(fù)合體骨折通常合并不同程度上頜骨骨折，必要時(shí)上頜骨骨折需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。對(duì)于骨折合并面部開放性外傷的患者，可采用原傷口進(jìn)行骨折部位的顯露，但應(yīng)盡可能不延長(zhǎng)切口，盡量避免增加新的瘢痕。

2.2 手術(shù)方法 術(shù)前采用三維CT掃描確定骨折線的位置。經(jīng)鼻插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。①頭皮半冠狀切口：自頭頂中部至耳屏前耳垂水平用亞甲藍(lán)劃線。切口位于發(fā)際后2～3 cm。在頭皮劃線處局部注射腎上腺素生理鹽水于帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織內(nèi)，順著毛發(fā)生長(zhǎng)的方向切開頭皮、皮下組織至帽狀腱膜，用頭皮夾止血。在顴弓上方約2 cm處弧形切開，仔細(xì)剝離至顳深筋膜淺層，在額骨、眶外側(cè)壁骨面向下分離，充分顯露眶外側(cè)壁、顴骨、顴弓的骨折線。②瞼下緣切口：局部浸潤(rùn)注射含腎上腺素的利多卡因，以減少眼心反射[2]。切口位于睫毛緣下2～3 mm處，向外延伸到外眥外8～10 mm處。先在皮下與眼輪匝肌之間剝離，剝離范圍距瞼緣約5 mm，肌肉入路在眼輪匝肌距瞼緣約3 mm，進(jìn)入眼輪匝肌下與眶隔之間向下剝離至眶下緣，然后在眶下緣前切開骨膜，在骨膜下剝離以顯露眶底、眶下緣骨折部位。在切開眶下緣骨膜時(shí)，切口應(yīng)位于眶下緣前方，以免損傷眶隔?？舾粲诳粝戮壨鈧?cè)，附著于眶下緣的前面，切開骨膜時(shí)必須低于眶隔附著處，以避免術(shù)后下瞼縱向短縮。沿骨面剝起骨膜，顯露骨折線。③口內(nèi)前庭溝切口：口內(nèi)前庭溝正中至第1磨牙做附加切口，切開黏膜骨膜，沿骨面向上分離，顯露顴牙槽脊骨折線，上頜骨前壁骨折線及眶下區(qū)，松解受壓的眶下神經(jīng)。待所有的骨折線充分顯露后，清除骨折斷端的淤血及骨折碎片，緩慢搖動(dòng)骨塊，盡可能將骨折塊復(fù)位。將頜間釘固定，便于術(shù)后頜間牽引，恢復(fù)正常咬牙合關(guān)系。先將顴額縫、顴弓、眶下緣精確復(fù)位，以微型鈦板、鈦釘固定。如有眶底骨折復(fù)位后采用眶底板固定。有助于眶容積的恢復(fù)。將上頜骨犁狀孔外及顴牙槽嵴處沿骨折線撬開，盡可能使骨折斷端解剖復(fù)位，選擇合適的鈦板、鈦釘固定在骨折線兩端。術(shù)后根據(jù)患者咬牙合情況進(jìn)行頜間牽引。頭皮冠狀切口和口內(nèi)前庭溝切口各放置負(fù)壓引流管2～3 d。

3 結(jié)果

所有患者咬牙合關(guān)系及張口度好，面部形態(tài)對(duì)稱。1例患者出現(xiàn)面神經(jīng)額支損傷，傷后患側(cè)額肌癱瘓，額紋消失；11例患者頭皮有較明顯切口瘢痕；3例患者訴頭皮額頂區(qū)疼痛、麻木和感覺異常，逐漸恢復(fù)正常；1例患者出現(xiàn)顳部凹陷。8例患者出現(xiàn)下瞼淤血、結(jié)膜充血，2周后完全緩解；1例患者術(shù)后出現(xiàn)下瞼外翻，瞼球分離，觀察3個(gè)月后癥狀消失；2例患者出現(xiàn)下瞼凹陷，未見下瞼瞼袋形成。三維CT顯示骨折愈合良好，無鈦板鈦釘移位、脫落及松動(dòng)，無骨質(zhì)疏松和吸收現(xiàn)象(圖1)。

圖1 顴上頜骨骨折手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后11個(gè)月c.術(shù)前三維CT d.術(shù)后11個(gè)月三維CT

Fig1 Comparison between preview and postview of zygomatic maxillary fracture. a. preview. b. postview at 11 months. c. preview of 3D CT. d. postview of 3D CT at 11 months.

4 討論

面部骨折的處理原則是盡早處理，由于面部軟組織血供豐富，骨折3周后就可以達(dá)到纖維愈合，另外軟組織的收縮使得手術(shù)操作變得困難，不容易達(dá)到解剖復(fù)位。在患者病情穩(wěn)定，面部腫脹緩解，排除顱腦及全身其他重要器官的損傷[3]，患者可以較好的耐受。一般在傷后5～10 d進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[4-5]。理想的手術(shù)切口入路應(yīng)使骨折斷端顯露充分，便于手術(shù)操作，面部結(jié)構(gòu)損傷要盡可能小。

頭皮冠狀切口可以很好地顯露眶外側(cè)壁、顴骨、顴弓的骨折部位，可以在直視下對(duì)骨折位置進(jìn)行操作，術(shù)后瘢痕隱蔽，患者容易接受[6]。對(duì)于外傷造成的骨缺損導(dǎo)致的面部塌陷，可以就近切取顱骨外板移植修復(fù)，避免在身體其他部位增加切口。此外，可用顳部組織修復(fù)軟組織缺損，利用顳肌筋膜包裹被覆骨質(zhì)表面，促進(jìn)骨折的愈合，避免從遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織瓣，增加切口，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。但其也有以下并發(fā)癥:①面神經(jīng)額支的損傷。患側(cè)額紋消失，不能抬眉。切口要盡可能避開神經(jīng)的走行及其所在的層次，術(shù)中保證正確的解剖關(guān)系，永久性的神經(jīng)損傷是可以避免的[7]。②脫發(fā)與頭皮瘢痕。傷口愈合后的脫發(fā)和頭皮瘢痕與切口未順著毛囊連線后方向，使用電刀過多損傷毛囊，術(shù)后傷口血腫和感染有關(guān)。因此，術(shù)中盡量使用雙極電凝，分離平面在帽狀腱膜下。切口縫合在采用連續(xù)或間斷縫合帽狀腱膜的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行皮內(nèi)縫合，術(shù)畢對(duì)傷口進(jìn)行彈力繃帶加壓包扎，避免頭皮裂開、感染，同時(shí)減少術(shù)后水腫。③術(shù)區(qū)麻木疼痛與感覺異常。頭部的麻木與離斷眶上神經(jīng)末梢支有關(guān)，顴面神經(jīng)損傷可致顴部麻木，眶下神經(jīng)牽拉損傷可致眶下區(qū)麻木[7]。所以，術(shù)中應(yīng)注重游離保護(hù)神經(jīng)血管束，避免過度牽拉及損傷。瞼下緣切口入路修復(fù)上頜骨骨折具有術(shù)中充分顯露眶底、眶下緣、上頜骨的優(yōu)點(diǎn)，其因切口隱蔽、創(chuàng)傷小、與皮紋方向一致、術(shù)后幾乎無瘢痕，被廣泛采用[8]。但對(duì)手術(shù)的精確度和技巧要求較高，操作不當(dāng)容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥：①下瞼淤血、血腫和結(jié)膜充血。術(shù)中避免操作粗暴，術(shù)區(qū)仔細(xì)止血，避免損傷眶隔筋膜和眶下神經(jīng)血管束；術(shù)后冰敷18 h左右。若出現(xiàn)球后出血應(yīng)及時(shí)打開傷口清除血腫。②瞼外翻、瞼球分離。是下瞼緣切口較為常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，皮膚眼輪匝肌切除的量過多，造成下瞼垂直高度降低所致的下瞼外翻。此外，術(shù)后血腫機(jī)化、切口瘢痕攣縮畸形、術(shù)中瞼緣損傷、纖維收縮都可以造成瞼緣外翻，瞼球分離。下瞼外翻應(yīng)不急于再次實(shí)施手術(shù)，保守治療3～6個(gè)月，再根據(jù)情況選擇治療方法。③下瞼凹陷和瞼袋形成。下瞼凹陷主要是術(shù)中眶隔筋膜破裂，眶脂肪體去除過多或者皮膚、肌肉、眶隔筋膜及眶隔脂肪粘連牽拉所致，眶下緣骨折復(fù)位不佳，術(shù)后凹陷均可引起下瞼凹陷。瞼袋主要是由于眶隔筋膜破裂致使眶脂肪體疝出。一旦出現(xiàn)，可保守治療3～6個(gè)月再行手術(shù)治療。④下瞼退縮、眼球移位、下瞼內(nèi)翻、切口“貓耳”形成等[9]。口內(nèi)前庭溝切口入路可以顯露上頜竇前壁、外側(cè)壁、顴牙槽嵴等部位。面部無瘢痕形成，完全在骨膜下操作，損傷面神經(jīng)的可能性較小。術(shù)前做好口腔衛(wèi)生，避免術(shù)后感染；口內(nèi)黏膜縫合對(duì)合可靠，避免口內(nèi)瘺的發(fā)生。術(shù)后早期恢復(fù)患者的口腔功能，并保持口腔衛(wèi)生。

因此，在進(jìn)行面部骨折整復(fù)手術(shù)前，一定要對(duì)面部骨折解剖角度進(jìn)行仔細(xì)的檢查和診斷。依據(jù)患者面部骨折情況選擇合適的手術(shù)入路。盡量簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。目前，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)及術(shù)中影像技術(shù)也被用于補(bǔ)充手術(shù)[10]，但其仍有一定的局限性，在國(guó)內(nèi)尚未廣泛使用，有待于進(jìn)一步地研究探索[11-12]。此外，盡早進(jìn)行功能鍛煉，有助于骨折的愈合，減少面部畸形的發(fā)生。

[1] Bogusiak K, Arkuszewski P. Characteristics and epidemiology of zygomati comaxillary complex fractures[J]. J Craniofac Surg, 2010,21(4):1018-1023,2010.

[2] 朱 力, 李 燕, 聶建華, 等. 冠狀切口加局部小切口治療眶顴上頜骨復(fù)雜骨折[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2010,22(10):1900-1902.

[3] 王 兵, 姜國(guó)明, 韓培輝. 合并多發(fā)傷的口腔頜面骨折47 例救治體會(huì)[J]. 中國(guó)口腔頜面外科雜志, 2014,12(1):74-76.

[4] Kloss FR, Stigler RG, Brandsttter A, et al. Complications related to midfacial fractures:operative versus non-surgical treatment[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2011,40(1):33-37.

[5] 倪文慶,卜壽山, 戈 偉. 冠狀切口在面中部多發(fā)性骨折中的臨床應(yīng)用[J]. 口腔醫(yī)學(xué), 2012,32(10):638-640.

[6] Kim JJ, Huoh K. Maxillofacial (midface) fractures[J]. Neuroimaging Clin N Am, 2010,20(4):581-596.

[7] 夏德林, 歸 來, 張智勇, 等. 頭皮冠狀切口并發(fā)癥分析及防治[J]. 中華整形外科雜志, 2005,21(4):255-257.

[8] Asamura S, Ikada Y, Matsunaga K, et al. Treatment of orbital floor fracture using a periosteum-polymer complex[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2010,38(3):197-203, 2010.

[9] Raschke GF, Rieger UM, Bader RD, et al. The zygomaticomaxillary complex fracture-An anthropometric appraisal of surgical outcomes[J]. J Craniomaxillofac Surgery, 2013,41(4):331-337.

[10] van Hout WM, Van Cann EM, Muradin MS, et al. Intraoperative imaging for the repair of zygomaticomaxillary complex fractures: A comprehensive review of the literature[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2014 Aug 13.

[11] Yu H, Shen SG, Wang X, et al. The indication and application of computer-assisted navigation in oral and maxillofacial surgery Shanghai′s experience based on 104 cases[J]. J Craniomaxillofaci Surgery, 2013,41(8):770-774.

[12] 孫 明, 律 娜, 后 軍, 等. 計(jì)算機(jī)輔助的模型外科在治療面中部骨折中的臨床應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014,49(3):395-397.

Clinicalstudyonoperationtreatmentofzygomaticmaxillaryfracture

SHIJun-li,LIUShu-yan,XUEPing,etal.

(InstituteofPlasticSurgery,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,XijingHospital,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo investigate the clinical treatment efficacy and the complications of the semi-coronal incision, lower eyelid incision and oral vestibular groove incision for zygomatic maxillary fracture.MethodsThe semi coronal incision, the lower edge of eyelid incision and oral vestibular groove incision were adopted, 76 patients with maxillary zygomatic fracture were corrected by loosened, reposition and fixation with mini titanium plate under direct vision. The clinical effects and complications were analyzed retrospectively.ResultsAll cases healed primarily, and all patients were satisfied with occlusion and good mouth opening. Some cases were with some complications including frontal branch of facial nerve permanent damaged in 1case, obvious scar in 11 cases, frontal parietal region pain and numbness in 3 cases, temporal depression was identified in 1 cases, lower eyelid congestion and conjunctival hyperemia in 8 cases, lower eyelid ectropion in 1 case and lower eyelid depression in 2 cases.ConclusionSemi-coronal incision and local small incision eyelid under the edge of the incision and intraoral vestibular incision is the most common surgical approach in zygomatic maxillary fractures. The vast majority of patients can have a good therapeutic efficacy on the basis of surgical approaches and fractures principles, but some possible complications may take place. Complications will be avoid if we focus on the local anatomical relationships during the operation, master the concerned principle of fixation and take emphasis on the operating skills.

Zygomatic maxillary fracture; Operative approach; Complications

710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

師俊莉(1984-)，女，山西臨汾人，住院醫(yī)師，碩士.

舒茂國(guó)，710032，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所，電子信箱：shumaoguo@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.006

R782.2

A

1673-7040(2014)11-0657-03B

2014-09-17)