李宇飛, 張 瑛, 張文俊, 劉安堂， 章建林, 侯 強， 江 華, 朱曉海, 趙成躍

皮瓣修復(fù)

Meek技術(shù)在大面積皮膚軟組織撕脫傷中的早期應(yīng)用

李宇飛, 張 瑛, 張文俊, 劉安堂， 章建林, 侯 強， 江 華, 朱曉海, 趙成躍

目的探討Meek技術(shù)在大面積皮膚軟組織撕脫傷早期的應(yīng)用情況。方法回顧性分析急診外傷致大面積皮膚軟組織撕脫傷患者10例，早期清創(chuàng)后，封閉負壓吸引，敷料封閉創(chuàng)面；創(chuàng)面條件改善后用Meek微型皮片移植治療，觀察皮片的成活率、創(chuàng)面的愈合時間、愈合后的瘢痕及功能恢復(fù)情況等。結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪6～8個月，植皮成活良好，植皮區(qū)瘢痕較輕，供區(qū)愈合良好。結(jié)論Meek技術(shù)植皮可節(jié)省皮源、縮短手術(shù)時間、加快創(chuàng)面愈合、縮短病程和減輕愈合后的瘢痕。

Meek微型皮片； 大面積撕脫傷； 創(chuàng)面修復(fù)

隨著交通工具和現(xiàn)代機械的進步，大面積皮膚軟組織撕脫傷的患者逐漸增多，該類患者創(chuàng)面常伴有多重細菌的嚴重感染，多發(fā)骨折，多臟器損傷情況。極易因創(chuàng)面膿毒癥、多臟器功能衰竭而死亡。如何能在創(chuàng)傷早期清創(chuàng)后以盡量小的損傷、最快的速度修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損是目前創(chuàng)傷修復(fù)的重要課題。Meek植皮技術(shù)能夠利用最少的皮源滿足大面積植皮需要，手術(shù)時間短，皮片成活率高，創(chuàng)傷小，目前已被廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的治療[1-3]。自2005年6月至2012年9月，筆者對10例大面積皮膚軟組織撕脫傷患者早期應(yīng)用Meek技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，獲得了較滿意的效果。

1 臨床資料

本組患者共10例。男性7例，女性3例；年齡23～51歲，平均(30.4±8.0)歲。致傷原因：車禍傷5例，滾筒機器傷3例，其他機械傷2例。受傷部位：下肢7例，上肢2例，會陰部1例。其中3例伴有全身多發(fā)性骨折，1例伴有脾破裂出血，1例伴有血氣胸，1例伴有顱腦損傷。如有撕脫的皮膚可利用撕脫皮膚修薄回植[4-6]。本組10例患者因車禍或機械致皮膚軟組織撕脫后，皮膚污染嚴重，撕脫皮膚能夠利用的部分立即進行Ⅰ期修整回植，殘余的全層皮膚缺損面積為5%～25%全身體表面積，對于小面積的骨骼或肌腱外露，采用局部肌肉軟組織的旋轉(zhuǎn)覆蓋。大面積的骨外露，考慮利用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。植皮皮源供區(qū)選擇頭皮，根據(jù)皮膚缺損面積及植皮受區(qū)面積選擇Meek植皮擴張比例。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)時機的選擇 大面積皮膚軟組織撕脫傷的患者在急診外科接診后，首先應(yīng)處理低血容量及創(chuàng)傷性休克，優(yōu)先處理顱腦損傷，血氣胸、腹腔臟器破裂出血，固定不穩(wěn)定骨折，若患者情況尚可，早期清創(chuàng)后采用封閉負壓吸引敷料[6](vacuum assisted closure, VAC)覆蓋培養(yǎng)創(chuàng)面培植肉芽。首次手術(shù)后的患者轉(zhuǎn)入ICU觀察，情況穩(wěn)定后可盡早采用Meek技術(shù)取自體頭皮覆蓋大面積皮膚軟組織撕脫創(chuàng)面[7-8]。本組患者采用Meek技術(shù)覆蓋創(chuàng)面一般均在傷后1周進行。

2.2 手術(shù)步驟 用雙氧水、生理鹽水沖洗殘余創(chuàng)面3遍，安爾碘消毒創(chuàng)周15.0 cm的正常皮膚2遍，鋪巾。徹底沖洗創(chuàng)面各種污物，去除創(chuàng)面壞死組織。先用電動取皮刀切取厚度為0.2～0.3 mm的自體頭皮皮片。表皮面朝上，皮片貼于制作微型皮片用的軟木盤上(皮片與軟木盤大小一致，即4.2 cm×4.2 cm)。再用Meek專用切皮機切割2次，形成196塊3.0 mm×3.0 mm大小的微型皮片，將專用醫(yī)用膠水均勻噴灑于微型皮片表皮面上，待膠水干燥后，將其與雙褶薄紗中大方塊與軟木盤上皮片組對合并適當加壓，使皮片完全黏附在薄紗上。用手捏薄紗四角完全展開皮片，修剪多余的薄紗，直接貼于創(chuàng)面，適當固定。植皮后創(chuàng)面常規(guī)包扎，給予抗感染、支持治療。術(shù)后第3天換藥，去除敷料，檢查薄紗下是否積液、積血，若有應(yīng)予薄紗上切口排除，并予無菌敷料包扎。術(shù)后5～6 d給予第2次換藥，對于薄紗下有積液的潮濕創(chuàng)面，小心去除薄紗，清除滲出液，給予復(fù)合溶菌酶消毒劑溶液紗布外敷，此后每2 d換藥1次，直至植皮區(qū)完全上皮化。術(shù)后觀察創(chuàng)面的愈合時間、愈后創(chuàng)面瘢痕情況及關(guān)節(jié)活動情況。

3 結(jié)果

本組共10例患者，經(jīng)早期清創(chuàng)VAC敷料培植肉芽后，采用Meek技術(shù)植皮覆蓋創(chuàng)面。創(chuàng)面早期覆蓋后，嚴重感染得到控制，全身情況迅速好轉(zhuǎn)，避免了創(chuàng)面膿毒癥和多器官功能衰竭的發(fā)生。本組患者平均撕脫面積為(14.5±6.0)%,植皮時間為9～60 min，遠遠小于傳統(tǒng)植皮手術(shù)時間。經(jīng)Meek植皮術(shù)后，植皮成活率為(94.5±5.0)%，術(shù)后創(chuàng)面平均愈合時間為(14.1±2.3) d,見表1。經(jīng)6～8個月隨訪，患者植皮區(qū)皮片覆蓋良好，供區(qū)瘢痕隱蔽，無脫發(fā)發(fā)生(圖1)。

4 討論

大面積皮膚軟組織撕脫的患者往往傷情較重，常伴有顱腦損傷、多發(fā)骨折、多臟器損傷等，由于交通事故皮膚碾挫嚴重，早期創(chuàng)面可利用回植的皮源較少，對于皮膚撕脫創(chuàng)面占全身體表面積10%以上的患者，創(chuàng)面修復(fù)就顯得尤為重要[6-7]。Meek植皮技術(shù)已被用于修復(fù)燒傷創(chuàng)面，目前在急診大面積皮膚軟組織撕脫傷應(yīng)用的報道較少。由于交通事故和機械撕脫等原因?qū)е氯眢w表面積10%的皮膚全層撕脫的患者越來越多，Meek植皮技術(shù)對于此類患者的救治有很大的優(yōu)勢。此類患者若采用以往臨床常用的植皮方法，如郵票植皮、網(wǎng)狀植皮、微粒植皮、自體皮和異體皮混合移植[9]等，均存在很多不足之處，如費時費力、費用昂貴、愈后瘢痕明顯增生或療程過長等。且創(chuàng)面愈合瘢痕呈條索狀、片狀增生，易引起關(guān)節(jié)攣縮，影響外觀及關(guān)節(jié)功能。Meek植皮技術(shù)備有1∶3、l∶4、1∶6、1∶9等不同比例擴大倍數(shù)供選擇[1-3]；少量的皮源即可滿足創(chuàng)面植皮需要，有效地緩解了大面積皮膚軟組織撕脫傷創(chuàng)面修復(fù)自體皮源不足，大面積供皮區(qū)的創(chuàng)傷和供皮區(qū)不易管理的問題。本組患者為搶救生命需要早期采用頭皮作為供區(qū)，可以提供約3%全身體表面積的皮源，根據(jù)不同擴增比例最大一次可以覆蓋約30%的皮膚全層撕脫創(chuàng)面，經(jīng)過清創(chuàng)和一次Meek植皮覆蓋后，全身創(chuàng)面嚴重感染能夠得到有效的控制，創(chuàng)面蛋白體液等丟失大大減少。能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短創(chuàng)面修復(fù)時間和減少住院費用。

表1 10例患者的治療情況

圖1 Meek技術(shù)修復(fù)下肢大面積皮膚軟組織撕脫傷治療前后對比 a.術(shù)前 b.清創(chuàng)Meek植皮術(shù)后 c.術(shù)后2個月 d.術(shù)后6個月可自如行走

Fig1 Comparison between the preview and the postview of the patient with large skin avulsion in the lower limbs. a. preview. b. debridement after Meek grafting. c. postview at 2 months. d. postview at 6 months and walk freely.

Meek植皮法機械制皮，貼皮簡便快速，從而大大縮短了手術(shù)時間，創(chuàng)傷小，特別適用于創(chuàng)傷早期手術(shù)[10-12]。對于關(guān)節(jié)活動部位盡量選擇1∶3擴增比例，增加皮源盡早完成上皮化，減少局部瘢痕增生。Meek植皮法皮片均為等距離排放，創(chuàng)面愈合后瘢痕牽拉力相互抵消，Meek植皮術(shù)后瘢痕呈網(wǎng)狀，向各個方向的張力均勻，能避免向一個方向集中，對關(guān)節(jié)功能影響較以往微粒植皮、郵票植皮、拉網(wǎng)植皮影響更小，且不易形成條索或片狀瘢痕攣縮。Meek植皮技術(shù)是郵票植皮的一種改良，植皮后的瘢痕比整張植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)對功能的影響還是嚴重一些，因此，對于功能要求較高的部位應(yīng)盡量采用整張植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。但若在創(chuàng)傷早期嚴重感染創(chuàng)面就進行整張植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，存在成活率低和手術(shù)時間長，創(chuàng)傷嚴重的可能，因此，對于大面積皮膚撕脫傷的患者在早期創(chuàng)面修復(fù)完成后，對于嚴重影響功能的部位進行整復(fù)手術(shù)。本組患者早期采用頭皮作為供區(qū)，保留身體其他部位良好的供區(qū)，可為Ⅱ期整形手術(shù)作準備。頭皮取皮后，保留毛囊也并不會遺留明顯的瘢痕和脫發(fā)。早期采用VAC敷料覆蓋創(chuàng)面能有效的減少早期創(chuàng)面換藥工作量，有助于局部肉芽形成，減輕局部感染，有助于創(chuàng)面愈合[13]。

綜上所述，在大面積皮膚軟組織撕脫傷早期，采用VAC清創(chuàng)后培植肉芽后用Meek植皮技術(shù)取自體頭皮游離移植覆蓋創(chuàng)面，具有明顯的縮短患者病程，加快創(chuàng)面愈合上皮化，降低多器官功能衰竭和死亡的發(fā)生率，為治療大面積皮膚軟組織撕脫傷患者提供了新的治療方法。

[1] Lumenta DB, Kamolz LP, Frey M. Adult burn patients with more than 60% TBSA involved-Meek and other techniques to overcome restricted skin harvest availability-the Viennese Concept[J]. J Burn Care Res, 2009,30(2):231-242.

[2] 楊定文, 呂國忠, 陳華德, 等. Meek植皮機的臨床應(yīng)用[J]. 中國燒傷雜志, 2006,22(3):224-225.

[3] 葉勝捷, 張文振, 李泳焱, 等. 移植Meek皮片治療大面積深度燒傷22例[J]. 中華燒傷雜志, 2007,23(4):304-305.

[4] Ziv I, Zeligowski A, Mosheif R, et al. Split-thickness skin excision in severe open fractures[J]. J Bone loint Surg(Br), 1988,70(1):23-26.

[5] de Korte N, Dwars BJ, van der Werff JF. Degloving Injury of an extremity. Is primary closure obsolete[J]? J Trauma, 2009,67(3):E60-E61.

[6] 劉樂洪, 王忠平, 胡志固, 等. 大面積皮膚撕脫傷診治體會[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2010:32(8):114-115.

[7] Zgonis T, Cromack DT, Stapleton JJ. Utilizing a crossover reverse sural artery flap for soft tissue reconstruction of the plantar forefoot after a severe degloving injury[J]. Int J Low Extrem Wounds, 2007,6(2):114-119.

[8] Ducic I, Hung V, Dellon AL. Innervated free flaps for foot reconstruction: a review[J]. J Reconstr Microsurg, 2006,22(6):433-442.

[9] 焦緒民, 王占平, 李 斌. 22例四肢大面積皮膚撕脫傷及并發(fā)癥的治療[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2009,33(6):229-230.

[10] Dorai AA, Lim CK, Fareha AC, et al. Cultured epidermal autografts in combination with MEEK Micrografting technique in the treatment of major burn injuries[J]. Med J Malaysia, 2008,63 Suppl A:44.

[11] Lari AR, Gang RK. Expansion technique for skin grafts (Meek technique) in the treatment of severely burned patients[J]. Burns, 2001,27(1):61-66.

[12] Menon S, Li Z, Harvey JG, et al. The use of the Meek technique in conjunction with cultured epithelial autograft in the management of major paediatric burns[J]. Burns, 2013,39(4):674-679.

[13] Streubel PN, Stinner DJ, Obremskey WT. Use of negative-pressure wound therapy in orthopaedic trauma[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2012,20(9):564-574.

EarlyapplicationoftheMeektechniqueinthelargeskinavulsion

LIYu-fei,ZHANGYing,ZHANGWen-jun,etal.

(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,No. 455HospitalofPLA,Shanghai200050,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of Meek micrografts on treatment of the large skin avulsion.MethodsUnder vacuum-assisted closure, 10 cases with large skin avulsion were treated with wound closing with dressing after debridement at the early stage. Meek minigraft was placed on the wounds while the wound improvment. The survival rate of the minigraft, healing time of wound, time of operation, scar formation and condition of functional recovery were observed.ResultsAfter 6 to 8 months following up, all the 10 cases were satisfied with the excellent survival rate of the minigraft flap, slight scar and well healing of donor site.ConclusionThe Meek grafting could save flap, shorten operating time, fasten wound healing, shorten course of disease and lighten scar after healing.

Meek minigraft; Large skin avulsion; Wound healing

上海長寧區(qū)科委重點項目(CNKW2013Z04)；上海長寧區(qū)衛(wèi)生局課題資助項目(20124Y16001)；第二軍醫(yī)大學軍事醫(yī)學課題資助項目

200050 上海，解放軍第四五五醫(yī)院 整形外科(李宇飛)；上海長征醫(yī)院 整形外科(張 瑛，張文俊，劉安堂，章建林，侯 強，江 華，朱曉海)；Meek植皮技術(shù)中國中心(趙成躍)

李宇飛(1980- )，男，陜西西安人，主治醫(yī)師，博士.

張文俊，200003，上海長征醫(yī)院 整形外科，電子信箱：gift1013@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.005

R628

A

1673-7040(2014)11-0654-03B

2014-09-29)