劉冬梅，王云介

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州215123；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200063；3.上海市司法鑒定中心，上海200031）

道路交通事故致骨盆骨折的傷殘評定在法醫(yī)學(xué)鑒定中并不少見，以往的統(tǒng)計學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨盆骨折占道路交通事故活體損傷傷殘評定案件的10%左右，且左側(cè)發(fā)生率明顯高于右側(cè)[1-2]。骨盆結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折發(fā)生的部位及骨折的類型多樣化，造成的損害后果不盡相同，導(dǎo)致此類案件的鑒定爭議經(jīng)常發(fā)生，重新鑒定的現(xiàn)象較為突出。本研究通過回顧性分析上海市司法鑒定中心2006—2013年道路交通事故致骨盆骨折傷殘等級重新鑒定案例資料，對鑒定意見改變的特點、原因進行重點分析，在遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和法醫(yī)損傷學(xué)理論與技術(shù)，結(jié)合檢案實踐經(jīng)驗和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，擬對骨盆骨折的傷殘評定提供統(tǒng)一的操作規(guī)范和判定標(biāo)準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1 對象

收集上海市司法鑒定中心2006—2013年道路交通事故致骨盆骨折傷殘等級重新鑒定案例資料，共65例。本組所有案例均經(jīng)回訪，人民法院均采信了重新鑒定意見做出了判決或者調(diào)解。

1.2 一般資料

被告（主要為保險公司）提出重新鑒定申請的有62例，原告提出申請的有3例。

被鑒定人中，男性43例，女性22例。發(fā)生交通事故時年齡最大86歲，最小14歲，平均年齡36.7歲。

本組資料中，髂骨骨折9例、坐骨骨折14例、恥骨骨折17例、骶尾骨骨折3例、骶髂關(guān)節(jié)損傷2例、恥骨聯(lián)合損傷3例、髖臼骨折7例、骨盆多處骨折10例（以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)有重復(fù)）。非手術(shù)治療46例，手術(shù)內(nèi)固定治療19例。

在外傷后3～6個月完成初次鑒定的9例（13.8%），在6～12個月完成初次鑒定的37例（56.9%），在12個月以后完成初次鑒定的19例（29.2%）。

重新鑒定均在傷后12～36個月進行。

1.3 方法

本研究的重新鑒定均由上海市司法鑒定中心組織上海市人身傷害司法鑒定專家委員會的骨科、放射科及法醫(yī)學(xué)專家組成的專家組（部分女性骨盆骨折的案例增加了婦產(chǎn)科專家），依照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)條款，評定傷殘等級。

GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)骨盆骨折的條款包括：4.7.7a），骨盆傾斜，雙下肢長度相差8 cm以上；4.7.7b），女性骨盆嚴重畸形，產(chǎn)道破壞；4.8.7a），骨盆傾斜，雙下肢長度相差6 cm以上；4.9.7a），骨盆傾斜，雙下肢長度相差4 cm以上；4.9.7b），骨盆嚴重畸形愈合；4.10.7a），骨盆傾斜，雙下肢長度相差2cm以上；4.10.7b），骨盆畸形愈合。

筆者自制統(tǒng)計表收集被鑒定人的一般資料、骨盆骨折資料、初次鑒定與重新鑒定的鑒定意見等相關(guān)資料。

2 結(jié)果

2.1 初次鑒定意見與重新鑒定意見的比較

2.1.1 維持初次鑒定意見

維持初次鑒定意見27例（占本組總數(shù)的41.54%），其中七級傷殘3例，八級傷殘1例，九級傷殘8例，十級傷殘11例，不構(gòu)成傷殘4例。

2.1.2 改變初次鑒定意見

重新鑒定改變初次鑒定意見38例（占本組總數(shù)的58.46%），其中殘級提高2例，殘級減低36例。具體改變情況見表1。

表1 鑒定意見改變情況 （例）

從重新鑒定意見的改變情況可以看出，殘級的改變幾乎均涉及九級（4.9.7b，骨盆嚴重畸形愈合）與十級（4.10.7b，骨盆畸形愈合）。說明鑒定中對如何正確理解GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)骨盆骨折的相關(guān)條款存在一定難度，每個鑒定人的尺度把握不盡一致，對骨盆骨折后是否存在畸形愈合或者嚴重畸形愈合的判斷最容易引起爭議。

2.2 重新鑒定意見改變的原因及存在的問題

所有改變殘級的案例，經(jīng)重新鑒定專家組合議，對初次鑒定進行了分析，認為初次鑒定主要存在以下幾方面問題（統(tǒng)計中數(shù)據(jù)有重復(fù)）。

（1）初次鑒定的鑒定時機不當(dāng)。初次鑒定時機過早可能存在兩種情形：一是在骨盆骨折未愈合時進行鑒定，由于沒有對愈合的情況進行判定，容易造成結(jié)果偏重；二是內(nèi)固定在位（如髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后）的情況下，對肢體關(guān)節(jié)活動功能、步態(tài)有一定影響，也容易導(dǎo)致殘級偏重。在21例九級改為十級的案例中，有5例由于初次鑒定是在傷后6個月以內(nèi)完成，重新鑒定時，骨折已經(jīng)愈合，重新攝片未見骨盆畸形，或者初次鑒定時檢見的肢體功能障礙已明顯好轉(zhuǎn)。

（2）初次鑒定的鑒定人對骨盆骨折條款的尺度把握不準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，主觀成分較大。從重新鑒定的結(jié)果來看，主要是沒有嚴格掌握骨盆畸形愈合與嚴重畸形愈合的評判標(biāo)準(zhǔn)，總體把握偏松，導(dǎo)致殘級由高變低（本組36例）。

（3）初次鑒定時資料收集不全面，主要表現(xiàn)在攝片收集不全，缺乏愈后對照的攝片。在實踐中，一部分骨盆骨折可能在受傷當(dāng)時呈現(xiàn)骨折端有一定的錯位，但經(jīng)過非手術(shù)治療或者內(nèi)固定術(shù)治療后，可不遺留骨折畸形愈合。剔除鑒定時機的因素，鑒定人在鑒定時若僅根據(jù)損傷當(dāng)時的影像學(xué)資料進行預(yù)估性判定，在骨折愈合后沒有重新進行攝片加以對照，則很可能導(dǎo)致鑒定意見出現(xiàn)錯誤（本組4例）。此外，在一些鑒定案件的受理過程中發(fā)現(xiàn)，部分被鑒定人損傷當(dāng)時系在基層醫(yī)院攝片，攝片位置存在偏差，無法對骨盆的骨性結(jié)構(gòu)進行有效的觀測，初次鑒定時據(jù)此得出的鑒定意見當(dāng)然可能與事實有出入，重新鑒定時進行了再次攝片后則有效糾正了此類情形（本組15例）。

（4）存在的其他問題。鑒定人沒有深刻理解附則5.1條的含義，同一部位與同一性質(zhì)的傷殘運用標(biāo)準(zhǔn)兩個以上條款分別評殘（本組2例）。如骨盆畸形并致下肢功能障礙時，同時使用兩個相應(yīng)條款，評定了兩個殘級；標(biāo)準(zhǔn)條款使用錯誤（本組1例），系同一標(biāo)準(zhǔn)的肢體長度短縮與骨盆畸形條款適用錯誤。

3 討論

骨盆是由左、右髖骨與骶骨、尾骨借左、右骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、骶尾聯(lián)合以及骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶等連接而成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，具有保護盆腔內(nèi)部器官及傳遞重力的作用。完整的骨盆環(huán)形結(jié)構(gòu)使其在生理載荷下不會發(fā)生異常位移，即骨盆的穩(wěn)定性[3]。骨盆的穩(wěn)定性不僅取決于骨盆組成骨的完整性，還取決于周圍韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，特別是骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合周圍的韌帶[3]。當(dāng)外界的直接或者間接暴力程度超過骨盆所能承受的最大負荷時，即可能破壞骨盆的結(jié)構(gòu)，從而影響骨盆的穩(wěn)定性。Tile等[4]根據(jù)骨盆的穩(wěn)定性和暴力作用的方向等因素，將骨盆骨折分為穩(wěn)定性、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性和垂直不穩(wěn)定性，并進一步劃分亞型。骨折的愈合受骨折的類型、治療方式及全身營養(yǎng)狀況等多種因素的影響[5]。正確認識骨盆的骨性結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點，對骨盆骨折后果的科學(xué)判定具有重要意義。由于GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》中對于骨盆骨折畸形愈合和嚴重畸形愈合等并沒有進行明確定義，因此，在實踐中要做到準(zhǔn)確把握，筆者認為要從以下幾個方面來考慮。

3.1 骨盆骨折的一般檢驗

詢問受傷經(jīng)過、治療經(jīng)過，特別是治療方式等情況，包括牽引、外固定、內(nèi)固定等；詢問及觀察行走步態(tài)及是否有髖部疼痛、腰背部疼痛等癥狀。如骨盆環(huán)發(fā)生扭曲變形，會影響骨盆生理負荷的傳遞，造成步態(tài)異常，檢查時應(yīng)觀察被鑒定人的步態(tài)，如有骨盆傾斜或者下肢短縮者，可出現(xiàn)代償性或短縮性跛行，如有腰背部疼痛或者髖部疼痛者，可出現(xiàn)保護性步態(tài)。如恥骨或坐骨骨折對位欠佳，移位較大或骨折部位有不同程度的骨質(zhì)增生，除局部壓痛外，還可影響傷者騎車與坐臥功能。對骨盆及肢體功能進行體格檢查，應(yīng)特別關(guān)注骨盆擠壓試驗、肢體長度、髖關(guān)節(jié)功能。

3.2 骨盆傾斜的判定

不穩(wěn)定性骨盆骨折愈合后可引起骨盆傾斜，同時造成雙下肢“長度變化”，雙腳跟在直立位時不在同一平面上?？上韧ㄟ^骨盆平片確認骨折類型是否為不穩(wěn)定性骨折，再判斷有無骨盆傾斜。在骨盆平片上分別沿兩髂骨翼最高點作水平線，沿兩坐骨結(jié)節(jié)作水平線，沿兩髖臼中心點作水平線，上述任意兩條水平線之間的距離即可反映傾斜的程度。在體格檢查時，可用皮尺測量胸骨劍突至兩髂前上棘之間的距離（髂前上棘無骨折者），然后求兩距離之差，即可反映傾斜的程度[6]。值得注意的是，由于骨盆傾斜引起的雙下肢長度變化，并非真正的肢體短縮，而是由于骨盆傾斜后使兩下肢股骨頭不在同一水平面上，因此測量的時候不能采用通常的從髂前上棘至內(nèi)踝尖測量的方法測量雙下肢的絕對長度。

3.3 骨盆畸形愈合的判定

骨盆畸形愈合主要是指骨盆骨折后，骨折斷端對位對線差，錯位愈合，骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對稱性發(fā)生改變。這里的畸形愈合，筆者認為應(yīng)以解剖結(jié)構(gòu)是否復(fù)位，骨盆的外形是否完整、對稱為主要衡量標(biāo)準(zhǔn)，可以伴有或不伴有功能障礙。因此，骨盆畸形愈合主要以影像學(xué)為判定標(biāo)準(zhǔn)，骨盆正位X線攝片必不可少。

有下列情形之一的，可以判定為畸形愈合：兩側(cè)閉孔形態(tài)不對稱；恥骨聯(lián)合分離；骶髂關(guān)節(jié)分離；髖臼骨折術(shù)后；其他各種類型骨折后的骨盆環(huán)明顯偏斜或形態(tài)破壞，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)或者髂嵴或髖臼不等高（排除體位因素所致）。

在臨床實踐中，骨盆骨折需經(jīng)內(nèi)固定治療的，一般都有明顯的錯位，本組經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定的19例案例中，均達到了傷殘程度。因此，考慮到骨折所受暴力的嚴重程度和評殘實踐中的易操作性，骨盆骨折后經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)的，即使不留有明顯后遺功能障礙，通常均可比照畸形愈合的條款，評定為十級傷殘。

3.4 骨盆嚴重畸形愈合的判定

骨盆嚴重畸形愈合主要是指骨盆不穩(wěn)定性骨折，骨折斷端對位對線差，明顯錯位愈合，致使骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對稱性遭到明顯破壞，引起骨盆傾斜、雙下肢長度不等長、腰背疼痛或者髖痛、步態(tài)異常等功能障礙。筆者認為，這里的嚴重畸形愈合在參考解剖結(jié)構(gòu)是否復(fù)位，骨盆的外形是否完整、對稱的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合功能障礙作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。

骨盆嚴重畸形愈合在影像學(xué)上一般需同時滿足以下判定標(biāo)準(zhǔn)：通常至少應(yīng)包括兩處以上骨盆構(gòu)成骨的骨折；遺留骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對稱性破壞。同時在體檢中發(fā)現(xiàn)下列功能障礙之一：骨盆傾斜（兩側(cè)臍與髂前上棘的距離不等長，兩下肢相對長度相差超過4 cm）；髖關(guān)節(jié)運動受限或者有旋轉(zhuǎn)畸形；坐、立、行走不適等功能影響。

3.5 女性骨盆嚴重畸形、產(chǎn)道破壞的判定

女性真骨盆是胎兒娩出的通道，又稱骨產(chǎn)道，骨盆多處骨折嚴重畸形愈合時，會導(dǎo)致骨性產(chǎn)道的破壞。骨產(chǎn)道破壞常見于骨盆多處骨折，尤其是骨盆環(huán)的多處骨折。在實踐中，通常要對X線攝片（前后位片和側(cè)位片）進行測量[7]。

符合下列情況之一，可以判定為骨產(chǎn)道破壞：骨盆環(huán)正常結(jié)構(gòu)破壞，形狀明顯不規(guī)則，前后徑或左右徑顯著短縮；骨盆環(huán)內(nèi)緣不光滑、有骨痂向內(nèi)突出生長，影響胎頭入盆；尾骨、坐骨、恥骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向出口內(nèi)突出生長致使女性骨產(chǎn)道出口狹窄。

在判定產(chǎn)道破壞時，要密切結(jié)合體檢，必要時可請有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生進行骨盆測量。在本組65例初次鑒定案件中，共有10例因產(chǎn)道破壞評定為七級傷殘，但是其中大部分都沒有進行過骨盆測量，產(chǎn)道破壞的依據(jù)不足，最終有7例改變?yōu)榫偶墏麣垺?/p>

3.6 其他應(yīng)注意的問題

骨盆骨折可以引起骨盆畸形或者骨盆傾斜，髖臼骨折可以引起下肢功能障礙或者骨盆畸形，因此，應(yīng)根據(jù)附則5.1條的規(guī)定，原則上應(yīng)擇一重者進行評定。在實踐中，如果髖臼經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)后下肢功能無明顯受限，筆者認為擬用骨盆畸形愈合的條款評定十級傷殘較合適。此外，單純的骶、尾骨骨折，一般對功能無明顯影響，原則上不宜評定傷殘。本組3例骶、尾骨骨折，最終均未構(gòu)成傷殘等級。

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