劉小線

[摘要] 目的 探討低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療頸動(dòng)脈硬化癥的臨床效果。 方法 回顧性分析48例頸動(dòng)脈硬化癥患者的臨床資料，其中研究組22例患者采用低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療，對(duì)照組26例患者采用洛伐他汀治療，比較兩組患者治療前后頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。 結(jié)果 兩組患者治療后頸動(dòng)脈粥樣硬化面積和IMT顯著縮小（P<0.01），而研究組較對(duì)照組縮小更明顯（P<0.01）。 結(jié)論 低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療頸動(dòng)脈硬化癥的效果顯著，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素；洛伐他?。活i動(dòng)脈硬化癥

[中圖分類號(hào)] R543.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（a）-0072-03

Clinical efficacy of low molecular weight heparin combined with lovastatin in treatment of carotid atherosclerosis

LIU Xiao-xian

Urology Department，Henan Made the Third People′s Hospital，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of low molecular weight heparin combined with Lovastatin in treatment of carotid atherosclerosis. Methods Clinical data of 48 cases with carotid atherosclerosis were retrospectively analyzed.22 cases in study group were treated by low molecular weight heparin combined with Lovastatin，and 26 cases in control group were treated by lovastatin.Carotid plaque area and IMT of two groups were compared before and after treatment. Results Carotid plaque area and IMT of two groups decreased apparently after treatment （P<0.01），and which of study group decreased more than the control group （P<0.01）. Conclusion Clinical efficacy of low molecular weight heparin combined with Lovastatin in the treatment of carotid atherosclerosis is remarkable，it is worthy of clinical application.

[Key words] Low molecular weight heparin；Lovastatin；Carotid atherosclerosis

動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要原因，頸動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，由于大多數(shù)頸動(dòng)脈硬化沒(méi)有臨床癥狀，所以常常被忽視。洛伐他汀屬于調(diào)整血脂藥，是臨床上常用的降血脂、預(yù)防心腦血管疾病的藥物[1]。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，具有治療及預(yù)防血栓的作用[2]。本研究回顧性分析48例頸動(dòng)脈硬化癥患者的臨床資料，以探討低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療頸動(dòng)脈硬化癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2013年8月在本院治療的48例頸動(dòng)脈硬化癥患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)彩超檢查確認(rèn)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化，伴有斑塊形成，其中男26例，女22例，年齡54～78歲，平均（64.1±5.8）歲；高血壓5例，冠心病11例，2型糖尿病6例，42例患者合并血脂異常。其中22例患者采用低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療為研究組，26例患者采用洛伐他汀治療為對(duì)照組。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予低鹽、低脂飲食，治療合并癥。研究組在此基礎(chǔ)上給予洛伐他?。ê邶埥貣|華富藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980227）20 mg口服，每晚1次，療程為6個(gè)月，低分子肝素（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20056848）5000 IU皮下注射，1次/d，療程3周。對(duì)照組給予洛伐他汀20 mg口服，每晚1次，療程為6個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目

分別在治療前及治療6個(gè)月后采用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，比較兩組患者治療前后頸動(dòng)脈粥樣斑塊的面積以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：IMT<0.9 mm且無(wú)斑塊形成為正常；頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚IMT為0.9～1.2 mm；斑塊形成為ITM≥1.2 mm；內(nèi)膜中層增厚和（或）斑塊形成為頸動(dòng)脈粥樣硬化。

患者仰臥位，頭部偏向檢查區(qū)的對(duì)側(cè)，頸部放松，從鎖骨內(nèi)側(cè)端橫向先探查頸總動(dòng)脈，然后沿其走行方向逐漸向頭部移動(dòng)，從前、側(cè)、后逐節(jié)段觀察頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分叉橫軸及縱軸圖像。頸總動(dòng)脈ITM測(cè)量：橫縱向探查頸總動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈后壁縱向超聲顯像可表現(xiàn)為由相對(duì)較低回聲分隔的兩條平行亮線，內(nèi)線為內(nèi)膜與管腔的分界線，外線為中外膜分界線，其間距離就是IMT。斑塊面積測(cè)定：觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處的斑塊情況，如果發(fā)現(xiàn)斑塊，則凍結(jié)圖像，測(cè)量斑塊面積。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積變化的比較

兩組患者治療后頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積顯著縮?。≒<0.01），而研究組較對(duì)照組縮小更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積變化的比較（mm2，x±s）

2.2 兩組患者治療前后IMT變化的比較

兩組患者治療后IMT顯著縮?。≒<0.01），而研究組較對(duì)照組縮小更明顯（P<0.01）（表2）。

表2 兩組患者治療前后IMT變化的比較（mm，x±s）

3 討論

頸動(dòng)脈包括頸總動(dòng)脈及分支，頸動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈血管粗大，頸內(nèi)動(dòng)脈直接向腦組織供應(yīng)血和氧，頸外動(dòng)脈則向眼、耳、鼻、口腔等供應(yīng)血和氧。頸動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致血液流通不暢，從而導(dǎo)致相應(yīng)供血部位發(fā)生缺血缺氧，患者可表現(xiàn)為頭昏、記憶力差、目眩、思維力明顯下降等，長(zhǎng)時(shí)間腦組織缺血缺氧可導(dǎo)致大腦萎縮。當(dāng)硬化的頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落時(shí)可阻塞動(dòng)脈血管，導(dǎo)致腦梗死。頸動(dòng)脈內(nèi)膜血栓樣或粥樣硬化斑塊形成是一種大中動(dòng)脈退行性、增生性、全身性疾病，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減低[4-5]。輕度動(dòng)脈硬化一般不會(huì)影響大腦血供，重度動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致大腦供血減少，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在“三高”患者，即高血壓、高血脂、高血糖。本次納入的研究對(duì)象高血壓患者5例，冠心病患者11例，2型糖尿病患者6例，42例患者合并血脂異常。動(dòng)脈粥樣硬化病灶多分布在血管分叉處外側(cè)壁、彎曲處的內(nèi)側(cè)壁以及頸動(dòng)脈竇部，受到血管角度的影響，血液在此形成湍流，容易導(dǎo)致內(nèi)膜受損，造成脂質(zhì)沉積、血小板聚集，最終形成粥樣病變。局部血管壁剪切力的減低也是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因。動(dòng)脈粥樣硬化的早期就發(fā)生血管內(nèi)皮功能異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子，控制血管張力，調(diào)節(jié)血管舒張及收縮，并介導(dǎo)血管壁的炎癥，影響斑塊的穩(wěn)定性以及血栓形成，并影響脂蛋白的代謝、攝取以及血管的生長(zhǎng)和重塑。NO是影響內(nèi)皮依賴性血管舒張的重要介質(zhì)，神經(jīng)激素物質(zhì)和循環(huán)血液產(chǎn)生的切應(yīng)力變化，可觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO而引起血管舒張。動(dòng)脈粥樣硬化與血脂異常、血管壁成分改變有關(guān)。病變特征為血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使其動(dòng)脈變硬。動(dòng)脈粥樣硬化病變中的質(zhì)子源于血漿游離膽固醇脂、三酰甘油，磷脂和載脂蛋白B的浸潤(rùn)。研究顯示，血漿膽固醇水平的升高與動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈線性關(guān)系。LDL-C和膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，而HDL-C和HDL-C具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

血管內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈硬化癥最初的使動(dòng)因素，血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致大片內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫落，外周血液循環(huán)中的內(nèi)皮細(xì)胞增加。動(dòng)脈硬化癥患者早期表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞功能不全[6-8]。炎癥、氧化應(yīng)激、吸煙等均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。正常機(jī)體內(nèi)的防御系統(tǒng)會(huì)不斷清除自由基，使機(jī)體內(nèi)氧化/抗氧化保持平衡狀態(tài)。當(dāng)這個(gè)平衡遭到破壞時(shí)，超過(guò)抗氧化的能力，則會(huì)導(dǎo)致組織、細(xì)胞受到損傷，這就是氧化應(yīng)激。

洛伐他汀屬于調(diào)整血脂的藥物，在體內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇合成過(guò)程中的限速酶羥甲戊二酰輔酶A還原酶，從而使膽固醇的合成下降，使LDL受體合成增加，從而降低血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。本品還具有降低血清三酰甘油水平和增高血高密度脂蛋白水平的作用，主要用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥。尹繼君等[9]的研究顯示，長(zhǎng)期服用洛伐他汀可穩(wěn)定甚至縮小頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，降低CRP及血脂水平，有助于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。李桂平等[10]的研究顯示，阿托伐他汀降脂療效確切，并有改善血管內(nèi)皮功能、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、減小并穩(wěn)定斑塊的作用。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適、腹瀉、脹氣，其他還有頭痛、皮疹、頭昏、視覺(jué)模糊和味覺(jué)障礙，偶可引起血氨基轉(zhuǎn)移酶可逆性升高，因此需監(jiān)測(cè)肝功能，少見(jiàn)的不良反應(yīng)有陽(yáng)痿、失眠，罕見(jiàn)的不良反應(yīng)有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解，表現(xiàn)為肌肉疼痛、乏力、發(fā)熱，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌紅蛋白尿等，橫紋肌溶解可導(dǎo)致腎衰竭，但較罕見(jiàn)，有報(bào)道發(fā)生過(guò)肝炎、胰腺炎及變態(tài)反應(yīng)如血管神經(jīng)性水腫[11-12]。本研究中患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，并均完成了6個(gè)月的治療療程。

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，抗凝血因子Ⅹa活性對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大，平均分子量為4～6 kD。具有選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)性。臨床用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞，血液透析時(shí)體外循環(huán)的抗凝劑，預(yù)防末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數(shù)資料報(bào)道尚可用于因肝素引起的變態(tài)反應(yīng)或血小板減少癥的替代治療。尚有報(bào)道用于一些栓塞性疾病的特殊治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療6個(gè)月后頸動(dòng)脈斑塊面積和IMT均顯著減小，而研究組患者改善更為顯著，提示低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療頸動(dòng)脈硬化具有較好的臨床效果，但是低分子肝素大量使用容易導(dǎo)致自發(fā)性出血，因此在使用過(guò)程中注意行血液學(xué)監(jiān)護(hù)。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療頸動(dòng)脈硬化癥具有較好的臨床效果，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血液學(xué)以及肝功能變化。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 尹繼君，林峰，王高臨，等.洛伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血脂及血清C-反應(yīng)蛋白水平的影響[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，22（6）：458-460.

[10] 李桂平，彭娜，李緒嫻，等.阿托伐他汀對(duì)2型糖尿病患者血管內(nèi)皮功能及頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：631-633.

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（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積變化的比較

兩組患者治療后頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積顯著縮?。≒<0.01），而研究組較對(duì)照組縮小更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積變化的比較（mm2，x±s）

2.2 兩組患者治療前后IMT變化的比較

兩組患者治療后IMT顯著縮?。≒<0.01），而研究組較對(duì)照組縮小更明顯（P<0.01）（表2）。

表2 兩組患者治療前后IMT變化的比較（mm，x±s）

3 討論

頸動(dòng)脈包括頸總動(dòng)脈及分支，頸動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈血管粗大，頸內(nèi)動(dòng)脈直接向腦組織供應(yīng)血和氧，頸外動(dòng)脈則向眼、耳、鼻、口腔等供應(yīng)血和氧。頸動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致血液流通不暢，從而導(dǎo)致相應(yīng)供血部位發(fā)生缺血缺氧，患者可表現(xiàn)為頭昏、記憶力差、目眩、思維力明顯下降等，長(zhǎng)時(shí)間腦組織缺血缺氧可導(dǎo)致大腦萎縮。當(dāng)硬化的頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落時(shí)可阻塞動(dòng)脈血管，導(dǎo)致腦梗死。頸動(dòng)脈內(nèi)膜血栓樣或粥樣硬化斑塊形成是一種大中動(dòng)脈退行性、增生性、全身性疾病，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減低[4-5]。輕度動(dòng)脈硬化一般不會(huì)影響大腦血供，重度動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致大腦供血減少，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在“三高”患者，即高血壓、高血脂、高血糖。本次納入的研究對(duì)象高血壓患者5例，冠心病患者11例，2型糖尿病患者6例，42例患者合并血脂異常。動(dòng)脈粥樣硬化病灶多分布在血管分叉處外側(cè)壁、彎曲處的內(nèi)側(cè)壁以及頸動(dòng)脈竇部，受到血管角度的影響，血液在此形成湍流，容易導(dǎo)致內(nèi)膜受損，造成脂質(zhì)沉積、血小板聚集，最終形成粥樣病變。局部血管壁剪切力的減低也是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因。動(dòng)脈粥樣硬化的早期就發(fā)生血管內(nèi)皮功能異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子，控制血管張力，調(diào)節(jié)血管舒張及收縮，并介導(dǎo)血管壁的炎癥，影響斑塊的穩(wěn)定性以及血栓形成，并影響脂蛋白的代謝、攝取以及血管的生長(zhǎng)和重塑。NO是影響內(nèi)皮依賴性血管舒張的重要介質(zhì)，神經(jīng)激素物質(zhì)和循環(huán)血液產(chǎn)生的切應(yīng)力變化，可觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO而引起血管舒張。動(dòng)脈粥樣硬化與血脂異常、血管壁成分改變有關(guān)。病變特征為血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使其動(dòng)脈變硬。動(dòng)脈粥樣硬化病變中的質(zhì)子源于血漿游離膽固醇脂、三酰甘油，磷脂和載脂蛋白B的浸潤(rùn)。研究顯示，血漿膽固醇水平的升高與動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈線性關(guān)系。LDL-C和膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，而HDL-C和HDL-C具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

血管內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈硬化癥最初的使動(dòng)因素，血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致大片內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫落，外周血液循環(huán)中的內(nèi)皮細(xì)胞增加。動(dòng)脈硬化癥患者早期表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞功能不全[6-8]。炎癥、氧化應(yīng)激、吸煙等均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。正常機(jī)體內(nèi)的防御系統(tǒng)會(huì)不斷清除自由基，使機(jī)體內(nèi)氧化/抗氧化保持平衡狀態(tài)。當(dāng)這個(gè)平衡遭到破壞時(shí)，超過(guò)抗氧化的能力，則會(huì)導(dǎo)致組織、細(xì)胞受到損傷，這就是氧化應(yīng)激。

洛伐他汀屬于調(diào)整血脂的藥物，在體內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇合成過(guò)程中的限速酶羥甲戊二酰輔酶A還原酶，從而使膽固醇的合成下降，使LDL受體合成增加，從而降低血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。本品還具有降低血清三酰甘油水平和增高血高密度脂蛋白水平的作用，主要用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥。尹繼君等[9]的研究顯示，長(zhǎng)期服用洛伐他汀可穩(wěn)定甚至縮小頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，降低CRP及血脂水平，有助于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。李桂平等[10]的研究顯示，阿托伐他汀降脂療效確切，并有改善血管內(nèi)皮功能、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、減小并穩(wěn)定斑塊的作用。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適、腹瀉、脹氣，其他還有頭痛、皮疹、頭昏、視覺(jué)模糊和味覺(jué)障礙，偶可引起血氨基轉(zhuǎn)移酶可逆性升高，因此需監(jiān)測(cè)肝功能，少見(jiàn)的不良反應(yīng)有陽(yáng)痿、失眠，罕見(jiàn)的不良反應(yīng)有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解，表現(xiàn)為肌肉疼痛、乏力、發(fā)熱，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌紅蛋白尿等，橫紋肌溶解可導(dǎo)致腎衰竭，但較罕見(jiàn)，有報(bào)道發(fā)生過(guò)肝炎、胰腺炎及變態(tài)反應(yīng)如血管神經(jīng)性水腫[11-12]。本研究中患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，并均完成了6個(gè)月的治療療程。

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，抗凝血因子Ⅹa活性對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大，平均分子量為4～6 kD。具有選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)性。臨床用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞，血液透析時(shí)體外循環(huán)的抗凝劑，預(yù)防末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數(shù)資料報(bào)道尚可用于因肝素引起的變態(tài)反應(yīng)或血小板減少癥的替代治療。尚有報(bào)道用于一些栓塞性疾病的特殊治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療6個(gè)月后頸動(dòng)脈斑塊面積和IMT均顯著減小，而研究組患者改善更為顯著，提示低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療頸動(dòng)脈硬化具有較好的臨床效果，但是低分子肝素大量使用容易導(dǎo)致自發(fā)性出血，因此在使用過(guò)程中注意行血液學(xué)監(jiān)護(hù)。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療頸動(dòng)脈硬化癥具有較好的臨床效果，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血液學(xué)以及肝功能變化。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫麗靜，白麗華，趙惠.不同劑量洛伐他汀治療冠心病伴高脂血癥的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（4）：31-32.

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[4] 馬利.急性缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與炎癥因素的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（3）：64-65，110.

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[6] 黃珮，毛小冬.頸動(dòng)脈硬化癥與高同型半胱氨酸血癥的關(guān)系研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（21）：151-152.

[7] 楊鐵勇，李霞.高同型半胱氨酸血癥與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，14（13）：6-7.

[8] Alsulaimani S，Gardener H，Elkind MS，et al.Elevated homocysteine and carotid plaque area and densitometry in the Northern Manhattan Study[J].Stroke，2013，44（2）：457.

[9] 尹繼君，林峰，王高臨，等.洛伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血脂及血清C-反應(yīng)蛋白水平的影響[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，22（6）：458-460.

[10] 李桂平，彭娜，李緒嫻，等.阿托伐他汀對(duì)2型糖尿病患者血管內(nèi)皮功能及頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：631-633.

[11] 金將杰，李光哲.不同劑量洛伐他汀治療冠心病合并高脂血癥患者的對(duì)比分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（11）：62-63.

[12] 歐陽(yáng)奕春.Ⅱ丹參酮A蟥酸納聯(lián)合洛伐他汀治療肺心病急性加重期的療效觀察[J].中外醫(yī)療，2013，（33）：92-93.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積變化的比較

兩組患者治療后頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積顯著縮?。≒<0.01），而研究組較對(duì)照組縮小更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積變化的比較（mm2，x±s）

2.2 兩組患者治療前后IMT變化的比較

兩組患者治療后IMT顯著縮?。≒<0.01），而研究組較對(duì)照組縮小更明顯（P<0.01）（表2）。

表2 兩組患者治療前后IMT變化的比較（mm，x±s）

3 討論

頸動(dòng)脈包括頸總動(dòng)脈及分支，頸動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈血管粗大，頸內(nèi)動(dòng)脈直接向腦組織供應(yīng)血和氧，頸外動(dòng)脈則向眼、耳、鼻、口腔等供應(yīng)血和氧。頸動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致血液流通不暢，從而導(dǎo)致相應(yīng)供血部位發(fā)生缺血缺氧，患者可表現(xiàn)為頭昏、記憶力差、目眩、思維力明顯下降等，長(zhǎng)時(shí)間腦組織缺血缺氧可導(dǎo)致大腦萎縮。當(dāng)硬化的頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落時(shí)可阻塞動(dòng)脈血管，導(dǎo)致腦梗死。頸動(dòng)脈內(nèi)膜血栓樣或粥樣硬化斑塊形成是一種大中動(dòng)脈退行性、增生性、全身性疾病，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減低[4-5]。輕度動(dòng)脈硬化一般不會(huì)影響大腦血供，重度動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致大腦供血減少，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在“三高”患者，即高血壓、高血脂、高血糖。本次納入的研究對(duì)象高血壓患者5例，冠心病患者11例，2型糖尿病患者6例，42例患者合并血脂異常。動(dòng)脈粥樣硬化病灶多分布在血管分叉處外側(cè)壁、彎曲處的內(nèi)側(cè)壁以及頸動(dòng)脈竇部，受到血管角度的影響，血液在此形成湍流，容易導(dǎo)致內(nèi)膜受損，造成脂質(zhì)沉積、血小板聚集，最終形成粥樣病變。局部血管壁剪切力的減低也是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因。動(dòng)脈粥樣硬化的早期就發(fā)生血管內(nèi)皮功能異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子，控制血管張力，調(diào)節(jié)血管舒張及收縮，并介導(dǎo)血管壁的炎癥，影響斑塊的穩(wěn)定性以及血栓形成，并影響脂蛋白的代謝、攝取以及血管的生長(zhǎng)和重塑。NO是影響內(nèi)皮依賴性血管舒張的重要介質(zhì)，神經(jīng)激素物質(zhì)和循環(huán)血液產(chǎn)生的切應(yīng)力變化，可觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO而引起血管舒張。動(dòng)脈粥樣硬化與血脂異常、血管壁成分改變有關(guān)。病變特征為血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使其動(dòng)脈變硬。動(dòng)脈粥樣硬化病變中的質(zhì)子源于血漿游離膽固醇脂、三酰甘油，磷脂和載脂蛋白B的浸潤(rùn)。研究顯示，血漿膽固醇水平的升高與動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈線性關(guān)系。LDL-C和膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，而HDL-C和HDL-C具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

血管內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈硬化癥最初的使動(dòng)因素，血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致大片內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫落，外周血液循環(huán)中的內(nèi)皮細(xì)胞增加。動(dòng)脈硬化癥患者早期表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞功能不全[6-8]。炎癥、氧化應(yīng)激、吸煙等均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。正常機(jī)體內(nèi)的防御系統(tǒng)會(huì)不斷清除自由基，使機(jī)體內(nèi)氧化/抗氧化保持平衡狀態(tài)。當(dāng)這個(gè)平衡遭到破壞時(shí)，超過(guò)抗氧化的能力，則會(huì)導(dǎo)致組織、細(xì)胞受到損傷，這就是氧化應(yīng)激。

洛伐他汀屬于調(diào)整血脂的藥物，在體內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇合成過(guò)程中的限速酶羥甲戊二酰輔酶A還原酶，從而使膽固醇的合成下降，使LDL受體合成增加，從而降低血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平。本品還具有降低血清三酰甘油水平和增高血高密度脂蛋白水平的作用，主要用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥。尹繼君等[9]的研究顯示，長(zhǎng)期服用洛伐他汀可穩(wěn)定甚至縮小頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，降低CRP及血脂水平，有助于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。李桂平等[10]的研究顯示，阿托伐他汀降脂療效確切，并有改善血管內(nèi)皮功能、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、減小并穩(wěn)定斑塊的作用。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適、腹瀉、脹氣，其他還有頭痛、皮疹、頭昏、視覺(jué)模糊和味覺(jué)障礙，偶可引起血氨基轉(zhuǎn)移酶可逆性升高，因此需監(jiān)測(cè)肝功能，少見(jiàn)的不良反應(yīng)有陽(yáng)痿、失眠，罕見(jiàn)的不良反應(yīng)有肌炎、肌痛、橫紋肌溶解，表現(xiàn)為肌肉疼痛、乏力、發(fā)熱，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌紅蛋白尿等，橫紋肌溶解可導(dǎo)致腎衰竭，但較罕見(jiàn)，有報(bào)道發(fā)生過(guò)肝炎、胰腺炎及變態(tài)反應(yīng)如血管神經(jīng)性水腫[11-12]。本研究中患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，并均完成了6個(gè)月的治療療程。

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，抗凝血因子Ⅹa活性對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大，平均分子量為4～6 kD。具有選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)性。臨床用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞，血液透析時(shí)體外循環(huán)的抗凝劑，預(yù)防末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數(shù)資料報(bào)道尚可用于因肝素引起的變態(tài)反應(yīng)或血小板減少癥的替代治療。尚有報(bào)道用于一些栓塞性疾病的特殊治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療6個(gè)月后頸動(dòng)脈斑塊面積和IMT均顯著減小，而研究組患者改善更為顯著，提示低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療頸動(dòng)脈硬化具有較好的臨床效果，但是低分子肝素大量使用容易導(dǎo)致自發(fā)性出血，因此在使用過(guò)程中注意行血液學(xué)監(jiān)護(hù)。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合洛伐他汀治療頸動(dòng)脈硬化癥具有較好的臨床效果，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血液學(xué)以及肝功能變化。

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[2] 晏廷念.低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療動(dòng)脈源性短暫性腦缺血發(fā)作療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014， 17（3）：22-24.

[3] 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)血脂異常防治對(duì)策專題組.血脂異常防治建議[J].中華心血管病雜志，1997，25（3）：169-172.

[4] 馬利.急性缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與炎癥因素的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（3）：64-65，110.

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[6] 黃珮，毛小冬.頸動(dòng)脈硬化癥與高同型半胱氨酸血癥的關(guān)系研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（21）：151-152.

[7] 楊鐵勇，李霞.高同型半胱氨酸血癥與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，14（13）：6-7.

[8] Alsulaimani S，Gardener H，Elkind MS，et al.Elevated homocysteine and carotid plaque area and densitometry in the Northern Manhattan Study[J].Stroke，2013，44（2）：457.

[9] 尹繼君，林峰，王高臨，等.洛伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血脂及血清C-反應(yīng)蛋白水平的影響[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，22（6）：458-460.

[10] 李桂平，彭娜，李緒嫻，等.阿托伐他汀對(duì)2型糖尿病患者血管內(nèi)皮功能及頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：631-633.

[11] 金將杰，李光哲.不同劑量洛伐他汀治療冠心病合并高脂血癥患者的對(duì)比分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（11）：62-63.

[12] 歐陽(yáng)奕春.Ⅱ丹參酮A蟥酸納聯(lián)合洛伐他汀治療肺心病急性加重期的療效觀察[J].中外醫(yī)療，2013，（33）：92-93.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）endprint