◆金盾 牟嵐 姚嵐

金盾 牟嵐 姚嵐

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

20世紀(jì)是管理科學(xué)飛速發(fā)展的時(shí)期，其間創(chuàng)造了眾多優(yōu)秀的管理思想、管理模式和管理方法。這些管理理論的發(fā)展和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可以被醫(yī)院管理活動(dòng)所借鑒，以促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)的發(fā)展。醫(yī)院信息化建設(shè)促進(jìn)了醫(yī)院管理模式的發(fā)展，降低了醫(yī)療服務(wù)成本，簡(jiǎn)化了醫(yī)療服務(wù)流程，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和人性化水平，而且信息化的實(shí)施對(duì)醫(yī)院管理模式的改變有著促進(jìn)作用。

1 以病人為中心的業(yè)務(wù)流程

在醫(yī)院管理研究中，人們?cè)絹?lái)越重視以病人為導(dǎo)向的管理理論和方法，提出了以病人為焦點(diǎn)的護(hù)理(Patient Focused Care)，以病人為中心(Patient Centeredness)的經(jīng)營(yíng)理念。面向病人是醫(yī)院提升競(jìng)爭(zhēng)力的根本性戰(zhàn)略。但是這一戰(zhàn)略的實(shí)施會(huì)受到傳統(tǒng)管理模式的限制，如管理層次過(guò)多，科層壁壘嚴(yán)重，組織機(jī)構(gòu)臃腫，溝通效率低下等［1］。正因如此，醫(yī)院需要進(jìn)行業(yè)務(wù)流程再造。

1.1 流程管理概念

借助Zairi在1997年提出的業(yè)務(wù)流程管理概念模型［2］，結(jié)合對(duì)病人價(jià)值鏈和醫(yī)院價(jià)值鏈的分析，提出以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理概念框架(見(jiàn)圖1)。

以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理是一個(gè)持續(xù)性的管理循環(huán)，這一循環(huán)從病人價(jià)值鏈開(kāi)始。圖1顯示了基于病人價(jià)值鏈的分析，確定了病人價(jià)值要素，然后對(duì)醫(yī)院的基本價(jià)值鏈和行業(yè)價(jià)值鏈進(jìn)行優(yōu)化和重組。價(jià)值鏈優(yōu)化和重組之后，具體實(shí)踐操作則需要依靠醫(yī)院業(yè)務(wù)流程來(lái)管理。

1.2 流程管理操作性框架

根據(jù)流程管理概念框架目標(biāo)，選擇需要進(jìn)行優(yōu)化和重新設(shè)計(jì)的流程，并對(duì)這些流程進(jìn)行描述，以便能夠更好地理解和評(píng)價(jià)流程。流程評(píng)價(jià)包括兩個(gè)方面:(1)確定流程改善的優(yōu)先順序;(2)確定流程改善的風(fēng)險(xiǎn)。即哪些流程能夠采用突破性的改善方法，哪些流程能夠采用漸增性的改善方法。完成這一階段的活動(dòng)后，進(jìn)入流程改善階段。以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的操作性框架見(jiàn)圖2。

圖1 以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理概念框架

流程改善階段分兩個(gè)層次。第一層是重新設(shè)計(jì)流程，采用業(yè)務(wù)流程再造(BPR)的方法進(jìn)行;第二層為流程管理階段，采用全面質(zhì)量管理(TQM)的方法進(jìn)行。在流程評(píng)價(jià)階段，確定采用漸增性改善的方法進(jìn)入流程管理階段。而需要進(jìn)行突破性改善的流程則進(jìn)入流程重新設(shè)計(jì)階段，新的流程設(shè)計(jì)成功后開(kāi)始實(shí)施，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，此時(shí)流程評(píng)價(jià)的重點(diǎn)在于評(píng)價(jià)新流程是否成熟。如果不成熟，則需要返回到流程設(shè)計(jì)階段;如果成熟，則進(jìn)入流程管理階段。

本框架最后階段包括兩方面:一是對(duì)病人價(jià)值的評(píng)價(jià);二是對(duì)醫(yī)院績(jī)效的評(píng)價(jià)。兩者均用于評(píng)價(jià)這一框架實(shí)施前后醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和愿景實(shí)現(xiàn)的情況，確定醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)性優(yōu)勢(shì)，并用于制定新的發(fā)展戰(zhàn)略和愿景，提出管理循環(huán)。

2 以病人為重心的業(yè)務(wù)流程績(jī)效評(píng)價(jià)

為了實(shí)現(xiàn)有效地規(guī)劃、動(dòng)員、控制、溝通以及合理的資源配置，并進(jìn)行有效地管理變革，在醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理實(shí)施的過(guò)程中，進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)是必不可少的。目前，被廣泛接受的績(jī)效評(píng)價(jià)思想是將財(cái)務(wù)因素和非財(cái)務(wù)因素在一定范圍內(nèi)平衡。這就應(yīng)用到由哈佛大學(xué)的Kaplan和Norton所提出來(lái)的平衡記分卡(BSC)［2］。醫(yī)院價(jià)值包括了經(jīng)營(yíng)價(jià)值、病人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值3個(gè)部分。在以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理模式中，績(jī)效評(píng)價(jià)必須平衡這3方面的因素。

2.1 績(jī)效評(píng)價(jià)的定義

績(jī)效評(píng)價(jià)是一種對(duì)醫(yī)療服務(wù)以及流程進(jìn)行定量描述的工具，能夠幫助我們理解、管理醫(yī)院服務(wù)的相應(yīng)流程。因此，在本研究中，我們將績(jī)效評(píng)價(jià)定義為:績(jī)效評(píng)價(jià)是一種集成的方法，用以跟蹤和評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效或者一些特定目標(biāo)上一段時(shí)間內(nèi)的執(zhí)行情況，以尋找改進(jìn)機(jī)會(huì)。其目的在于通過(guò)評(píng)估目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況來(lái)改善業(yè)績(jī)。

2.2 績(jī)效評(píng)價(jià)體系

2.2.1 平衡記分卡方法 本研究提出的績(jī)效評(píng)價(jià)體系建立在平衡記分卡方法基礎(chǔ)上。平衡記分卡從4個(gè)方面檢驗(yàn)績(jī)效:財(cái)務(wù)分析、客戶分析、內(nèi)部分析及學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)分析。平衡計(jì)分卡將眾多的目標(biāo)分解成連續(xù)的目標(biāo)、戰(zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)行動(dòng)和指標(biāo)。表1是BSC平衡觀的7個(gè)平衡。

表1 BSC平衡觀的7個(gè)平衡

2.2.2 以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系 利用平衡記分卡作為方法學(xué)基礎(chǔ)，結(jié)合對(duì)醫(yī)院價(jià)值和病人價(jià)值的分析［3］，我們將醫(yī)院績(jī)效分解為5個(gè)方面，構(gòu)建概念框架(見(jiàn)圖3)。

圖3中財(cái)務(wù)績(jī)效、流程績(jī)效以及員工滿意與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)價(jià)值相對(duì)應(yīng)，社區(qū)滿意與醫(yī)院社會(huì)價(jià)值相對(duì)應(yīng)，而病人滿意則與病人價(jià)值相對(duì)應(yīng)。

圖2 以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理概念框架

圖3 以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系的概念框架

3 以病人為中心的戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單元管理

成功的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單元管理打下了良好的基礎(chǔ)。因?yàn)閼?zhàn)略業(yè)務(wù)單元(Strategical Business Unit，SUB)的構(gòu)建過(guò)程需要把醫(yī)院內(nèi)部的“墻”推倒，將醫(yī)院內(nèi)部的管理和業(yè)務(wù)關(guān)系由原來(lái)的行政機(jī)制轉(zhuǎn)變成服務(wù)和契約關(guān)系［4］，把每個(gè)人從被管理者變?yōu)榻?jīng)營(yíng)者，自主經(jīng)營(yíng)，各負(fù)其責(zé)。

以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的變革，不僅打破了效率低下、不符合病人價(jià)值鏈的舊流程，也為科室層面的結(jié)構(gòu)變革提供了發(fā)展機(jī)遇。戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單元打破了過(guò)去醫(yī)院靠行政指令運(yùn)作的常規(guī)，整個(gè)醫(yī)院流程的有效運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于各戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單元間相互平等的交易、服務(wù)關(guān)系［5］。

3.1 以提高病人滿意度為中心

病人滿意度決定了病人的忠誠(chéng)度，直接影響醫(yī)院利潤(rùn)，醫(yī)院要獲取利潤(rùn)就必須讓病人滿意，提高病人忠誠(chéng)度。這就要求患者的交易價(jià)值與關(guān)系價(jià)值能夠得到充分滿足，保證醫(yī)院各個(gè)業(yè)務(wù)流程都充分考慮病人因素。這就是以病人為中心進(jìn)行醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的原因。這種以病人滿意為中心的思想不僅體現(xiàn)在流程上，也體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)工作的服務(wù)態(tài)度上。以病人為中心有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和改善服務(wù)態(tài)度，從而提高病人的滿意度。

3.2 工作量與醫(yī)療工作質(zhì)量是考評(píng)與激勵(lì)制度的核心

醫(yī)生的績(jī)效考核除了注重工作量以外，還要注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及與病人的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核可以根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量考核方案進(jìn)行，而與病人關(guān)系的考核涉及到醫(yī)務(wù)工作者的儀表儀態(tài)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能、服務(wù)及時(shí)性等。無(wú)疑，好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及與病人的關(guān)系可以提高了病人滿意度，為醫(yī)院增加利潤(rùn)。

4 案例研究

本研究設(shè)計(jì)了患者醫(yī)療服務(wù)感知調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)粵北人民醫(yī)院的門診患者和住院患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)感知調(diào)查。通過(guò)實(shí)地調(diào)查來(lái)探討病人價(jià)值要素在病人就醫(yī)過(guò)程中的實(shí)際體現(xiàn)，為基于病人價(jià)值要素的流程改善以及醫(yī)院業(yè)務(wù)流程改善提供實(shí)證研究。根據(jù)平衡計(jì)分卡法設(shè)計(jì)的以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的績(jī)效評(píng)價(jià)框架，分別設(shè)計(jì)了患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷、流程績(jī)效調(diào)查問(wèn)卷以及社區(qū)滿意度調(diào)查問(wèn)卷。其中，患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷可以反映醫(yī)院病人價(jià)值、員工滿意度、財(cái)務(wù)績(jī)效;流程績(jī)效調(diào)查問(wèn)卷可以反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)價(jià)值;社區(qū)滿意度調(diào)查問(wèn)卷可以反映醫(yī)院的社會(huì)價(jià)值。通過(guò)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的績(jī)效評(píng)估，為醫(yī)院開(kāi)展業(yè)務(wù)流程管理工作提供了新的思路，同時(shí)為業(yè)務(wù)流程管理的績(jī)效評(píng)估提供了經(jīng)驗(yàn)，便于今后更好的開(kāi)展業(yè)務(wù)流程管理活動(dòng)。

4.1 確立相對(duì)權(quán)重系數(shù)

我們請(qǐng)15位資深醫(yī)院管理專家對(duì)醫(yī)院績(jī)效的5個(gè)方面和指標(biāo)分別進(jìn)行兩兩比較和重要性評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用 T.L.Saaty 1－9標(biāo)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)回收的打分表，將所有評(píng)判分值的平均值作為評(píng)判的分值，綜合構(gòu)造判斷矩陣，見(jiàn)表2。

4.2 進(jìn)行權(quán)重系數(shù)計(jì)算

根據(jù)判斷矩陣運(yùn)用層次分析法計(jì)算初始權(quán)重系數(shù)，進(jìn)行歸一化處理得到權(quán)重系數(shù)W，并對(duì)其進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。用和積法來(lái)計(jì)算相關(guān)權(quán)重，得到:W1=0.25413，W2=0.411944，，W3=0.130368，W4=0.105464，W5=0.098094。

進(jìn)行一致性檢驗(yàn):λmax=5，C.I=0，R.I=1.12，C.R=0，具有較好的一致性，見(jiàn)表3。

表2 一級(jí)指標(biāo)平均權(quán)重表

表3 醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理績(jī)效評(píng)價(jià)的5個(gè)一級(jí)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重

從表3可知，該醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理績(jī)效評(píng)分值從2006年～2010年呈逐年增加的趨勢(shì)，其中2008年至 2009年，增加幅度最大，增長(zhǎng)3.7%。2010年，相對(duì) 2009年，約有下降，約 1.1%。五年間的平均增長(zhǎng)率為2.9%。

實(shí)際上，以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的實(shí)踐應(yīng)用還存在很大的難度，而本研究提出的僅僅是一個(gè)管理框架而非具體體系。限于實(shí)證研究的局限性，本研究只提出部分以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的對(duì)策與建議。通過(guò)實(shí)證性的病人醫(yī)療服務(wù)感知調(diào)查以及醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的績(jī)效評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理活動(dòng)時(shí)，要注重以下幾個(gè)方面:(1)準(zhǔn)確評(píng)估病人的價(jià)值要素;(2)合理設(shè)計(jì)易量化的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo);(3)從業(yè)務(wù)流程管理的績(jī)效評(píng)價(jià)中尋找提升患者價(jià)值與醫(yī)院價(jià)值的關(guān)鍵要素。

［1］Zeithaml，V.Consumer Perceptions of Price，Quality and Value:A Means－End Model and Synthesis of Evidence［J］.Journal of Marketing，1988，52(6):2 －22.

［2］Kaplan，R.S，Murdock，L.Core Process Redesign［J］.The Mckinsey Quarterly，1991(2):27－43.

［3］孫東川，朱丹陽(yáng).基于價(jià)值鏈分析的國(guó)有外貿(mào)企業(yè)提高核心競(jìng)爭(zhēng)力對(duì)策研究［J］.華南理工大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2005(2):24－30.

［4］張雅靜，唐 薇，趙卓麗.淺談價(jià)值鏈管理［J］.經(jīng)濟(jì)師，2004(11):259－260.

［5］費(fèi) 峰.醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理中的價(jià)值鏈分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003(4):28－29.