◆呂 華

呂 華

湖北省荊州市荊州區(qū)合管辦 湖北 荊州 434020

自2003年新農(nóng)合制度在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)落地生根以來(lái)，農(nóng)民就醫(yī)問(wèn)題得到很大程度的緩解。湖北省荊州市荊州區(qū)于2007年實(shí)施新農(nóng)合制度，全區(qū)共有新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)162家，其中市級(jí)14家、區(qū)級(jí)6家、鎮(zhèn)級(jí)9家、村級(jí)133家。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓住有利時(shí)機(jī)，加大投入，改善環(huán)境，提高了診療技術(shù)水平。

各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的投入由2003年的人均20元增加到2013年的人均280元，新農(nóng)合基金量越來(lái)越大，補(bǔ)償政策不斷提高，但醫(yī)療費(fèi)用也水漲船高。特別是近幾年，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，使得農(nóng)民從新農(nóng)合中獲取的真正利益正被醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)所抵消［1］。

1 醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題

1.1 過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重

濫檢查、濫用藥、濫收費(fèi)是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的主要因素，特別是在高級(jí)別醫(yī)院。如在三級(jí)醫(yī)院，農(nóng)民住院醫(yī)療總費(fèi)用中檢查費(fèi)占 27.1%［2］。雖然在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)施基本藥物零差價(jià)制度，但在沒(méi)有實(shí)施基本藥物制度的三級(jí)醫(yī)院，藥品費(fèi)用仍然居高不下，藥品費(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)用的34.5%［2］。醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，群眾“看病貴”問(wèn)題依然突出，見(jiàn)表1。

1.2 小病大治加重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

在荊州區(qū)，受地理因素和就醫(yī)習(xí)慣影響，參合農(nóng)民患常見(jiàn)病基本都在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，區(qū)外轉(zhuǎn)診率達(dá)43%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了10%的縣外轉(zhuǎn)診控制水平［4］。按照新農(nóng)合制度設(shè)定，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門檻”高、報(bào)銷比例低，荊州區(qū)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際住院補(bǔ)償率僅47.2%。由于例均費(fèi)用上漲，農(nóng)民個(gè)人支付比例加大，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并未減輕，導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的信任度逐漸下降，見(jiàn)表2。

1.3 重大疾病補(bǔ)償率偏低

重大疾病補(bǔ)償率偏低主要表現(xiàn)在需要換瓣或安裝支架的心臟手術(shù)患者、需要大量輸血的患者以及需要置換材料的骨科患者等，材料費(fèi)高昂，患者不堪重負(fù)。

當(dāng)前迫在眉睫的問(wèn)題是要采取有效措施揭制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。管理機(jī)構(gòu)如何發(fā)揮監(jiān)管職能，建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，最大限度地發(fā)揮新農(nóng)合醫(yī)療基金的保障效能，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合幫助農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)，這是衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合農(nóng)民共同關(guān)心的問(wèn)題。)

表1 2011年～2012年湖北省公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用情況表(單位:元)［3］

表2 2010年～2012年荊州區(qū)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院情況表［5］

2 控制措施

2.1 規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為

規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為是合理控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。按照《湖北省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理操作規(guī)范(試行)》(鄂衛(wèi)辦發(fā)［2010］107號(hào))規(guī)定，一是實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理，嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入和退出機(jī)制。荊州區(qū)衛(wèi)生行政主管部門組織專家，每年進(jìn)行1次現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，未達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消定點(diǎn)資格;二是建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，從接收患者到檢查、診斷、用藥、收費(fèi)、結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范;三是區(qū)合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，將例均費(fèi)用、目錄外用藥、政策范圍外費(fèi)用等指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理，并制訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)分細(xì)則》，定期考核評(píng)估。全年綜合考核評(píng)分在60分以下取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格;四是嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)審核制度，將不合理收取的醫(yī)療費(fèi)用予以核減，將超過(guò)控制指標(biāo)的例均費(fèi)用和目錄外用藥費(fèi)用予以核減;五是嚴(yán)格執(zhí)行審批制，凡特殊檢查、特殊用藥、特殊材料均實(shí)行報(bào)批制。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用新農(nóng)合基本目錄以外的自費(fèi)藥品、特殊檢查等自費(fèi)項(xiàng)目，必須告知患者并簽字同意。

2.2 新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)實(shí)施對(duì)接

區(qū)合管辦將物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和最高限價(jià)及藥品最高零售價(jià)格全部錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)［5］，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與新農(nóng)合管理系統(tǒng)實(shí)施對(duì)接。每條收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)接后由合管辦審核通過(guò)，并適時(shí)上傳。凡物價(jià)部門未批準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自立的服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目均不予審核通過(guò)。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)控制

由于轄區(qū)外住院病人比例高，例均費(fèi)用相對(duì)較高，根據(jù)近3年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人均住院費(fèi)用確定例均費(fèi)用控制指標(biāo)，將超過(guò)部分予以核減。同時(shí)，控制自費(fèi)藥品比例，參合患者個(gè)人住院藥品費(fèi)用中，市級(jí)三級(jí)醫(yī)院合作醫(yī)療目錄外藥品費(fèi)用不得超過(guò)藥品總費(fèi)用的20%;市二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)15%;區(qū)級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)10%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須100%使用目錄內(nèi)藥品。同時(shí)，規(guī)定參合患者個(gè)人住院總費(fèi)用中，市三級(jí)醫(yī)院合作醫(yī)療政策外費(fèi)用(合作醫(yī)療補(bǔ)償政策外的服務(wù)項(xiàng)目、藥品、材料等費(fèi)用)不得超過(guò)總費(fèi)用的30%;市二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)25%;區(qū)級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)20%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過(guò)5%。各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)例均住院費(fèi)用較上年增長(zhǎng)不得超過(guò)5%。

2.4 大力開(kāi)展支付方式改革

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施按床日付費(fèi)，控制平均住院日，可避免隨意延長(zhǎng)住院時(shí)間，浪費(fèi)合作醫(yī)療基金。在區(qū)級(jí)醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)，將50種常見(jiàn)疾病納入單病種管理，實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用最高限額和補(bǔ)償定額。在市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展總額預(yù)付制，根據(jù)市級(jí)各醫(yī)院近3年基金支出總數(shù)，確定總額預(yù)付比例，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用。

2.5 引導(dǎo)病人合理就診

我區(qū)轉(zhuǎn)診制度規(guī)定，參合病人憑區(qū)級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明，經(jīng)區(qū)合管辦審批后方可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，危重急癥可以先轉(zhuǎn)診，3天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。在轉(zhuǎn)診審批過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員、合管辦工作人員根據(jù)病情引導(dǎo)病人合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，努力調(diào)整住院病人的分布結(jié)構(gòu)。

2.6 督促實(shí)施基本藥物制度

藥品價(jià)格虛高是造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、群眾看病貴的原因之一。我區(qū)成立了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦公室，對(duì)合作醫(yī)療范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用材料全部實(shí)行政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)。規(guī)定區(qū)級(jí)醫(yī)院藥品實(shí)行順價(jià)銷售，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室全部實(shí)施基藥制度，藥品零差價(jià)銷售。

2.7 實(shí)行強(qiáng)制保底補(bǔ)償

參合患者住院報(bào)銷比例未達(dá)到一定比例的，必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金達(dá)到規(guī)定的比例。市三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償金額未達(dá)到住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額(剔除起付線金額)40%、45%的，分別實(shí)際保底補(bǔ)償?shù)?0%、45%。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)控制不可報(bào)銷的費(fèi)用，確?；颊叩难a(bǔ)償水平達(dá)到要求。

2.8 引入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競(jìng)爭(zhēng)可以有效降低醫(yī)藥價(jià)格，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，節(jié)約合作醫(yī)療基金，保證農(nóng)民獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，以其是否能夠提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和方便參合農(nóng)民為標(biāo)準(zhǔn)，打破了所有制界限，將符合條件的民營(yíng)醫(yī)院也納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，鼓勵(lì)良性競(jìng)爭(zhēng)。

3 效果

通過(guò)以上措施，有效遏止了醫(yī)療費(fèi)用上漲勢(shì)頭。2013年1月～6月的數(shù)據(jù)顯示，(1)全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外用藥比例下降，并在可控范 圍 內(nèi):市 級(jí) 12.9%，區(qū) 級(jí)2.1% ，鎮(zhèn)級(jí) 0%;(2)鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用明顯下降，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院例均費(fèi)用較上年度下降12.6%，且控制在全市和全省平均水平以下;(3)住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償比達(dá)到81.3%，較上年度上升7.4%，達(dá)到省衛(wèi)生廳提出的75%的目標(biāo)任務(wù)［6］;(4)住院病人分布發(fā)生變化，由原來(lái)的“倒三角形”變?yōu)椤皢♀徯巍?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者較上年度增長(zhǎng)33.3%;(5)出現(xiàn)了醫(yī)療水平高、服務(wù)質(zhì)量好、收費(fèi)合理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次大幅度增長(zhǎng)的現(xiàn)象，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入良性競(jìng)爭(zhēng)軌道。在2013年半年工作考核中，兩家民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)分在60分以下，且采取不正當(dāng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)手段吸納住院患者，區(qū)合管辦依據(jù)相關(guān)規(guī)定，取消了其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

4 建議

新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的控制是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，雖然出臺(tái)了一系列管理制度和控制措施，但市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用仍然呈現(xiàn)上漲勢(shì)頭。為此，提出以下建議:

4.1 正確引導(dǎo)和教育

充分發(fā)揮各級(jí)政府、衛(wèi)生行政和有關(guān)部門的計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制職能，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確處理經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的關(guān)系，自覺(jué)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的約束，發(fā)揮參合農(nóng)民的監(jiān)督作用。新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，采取不同控制手段和對(duì)策，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

只有將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益真正脫鉤，醫(yī)院逐利行為才能消除，才能把工作重心放在提高診療水平和改善服務(wù)質(zhì)量上，患者才能真正享受到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成果。

4.2 分級(jí)診療和逐級(jí)轉(zhuǎn)診

加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的投入，提高縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，讓“小病不出村，常見(jiàn)病不出鎮(zhèn)，大病不出區(qū)，疑難雜癥才到市級(jí)醫(yī)院”的就診格局成為現(xiàn)實(shí)。這樣才能減少醫(yī)療資源的重復(fù)和浪費(fèi)，充分發(fā)揮新農(nóng)合的保障效能。

4.3 加快合作醫(yī)療制度立法進(jìn)程

迄今為止，合作醫(yī)療仍是通過(guò)行政手段推行，尚未頒布相關(guān)法律法規(guī)。合作醫(yī)療管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理也缺乏法律法規(guī)依據(jù)。要解決醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的根本問(wèn)題，必須加強(qiáng)法制建設(shè)，明確政府、物價(jià)等相關(guān)部門的職責(zé)，明確費(fèi)用支付方式、相關(guān)利益方的權(quán)利與義務(wù)等，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。這樣才能保障參合農(nóng)民的權(quán)益，新農(nóng)合制度才會(huì)得到持續(xù)健康發(fā)展［7］。

［1］全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng).新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用控制的探討［Z］.2011－10－27.

［2］荊州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室.荊州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資料匯編(2007年 ～2012年)［Z］.2012.

［3］湖北省衛(wèi)生信息中心.2013年1月～5月全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)情況［Z］.國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，2013－07－01.

［4］湖北省合管辦.鄂衛(wèi)辦發(fā)［2013］32號(hào)，2013年湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點(diǎn)［Z］.2013.

［5］荊州區(qū)新農(nóng)合辦.荊州區(qū)新農(nóng)合辦月報(bào)表數(shù)據(jù)［Z］.2013－07－30.

［6］荊州市物價(jià)局，荊州市衛(wèi)生局.荊州市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)格［S］.2006.

［7］劉翔霄，朱旭東.新農(nóng)合“救命線”變“唐僧肉”［J］.瞭望，2007－11－19.