【摘要】 目的：了解本院職工醫(yī)保住院精神病患者的臨床特點(diǎn)，分析應(yīng)對(duì)策略。方法：用自編調(diào)查表對(duì)本院2013年7月22日住院狀態(tài)的93例精神病患者進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果：本院職工醫(yī)保住院精神病患者占多數(shù)，為41.9%；男性高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；精神分裂癥為主（92.5%）；入院前曾多次住院治療；目前病程長(zhǎng)、年齡大、多伴有軀體疾病、需要多種精神病藥物及改善軀體疾病的藥物聯(lián)合治療、呈衰退狀態(tài)而無(wú)自傷、傷人及有自傷、傷人危險(xiǎn)的患者居多。結(jié)論：職工醫(yī)保長(zhǎng)期住院的精神病患者，應(yīng)對(duì)照精神衛(wèi)生法，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，更新理念，回歸社區(qū)康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 職工醫(yī)保； 住院精神病患者； 現(xiàn)狀分析

隨著醫(yī)保的全覆蓋，精神病作為特殊病種，精神衛(wèi)生作為公共衛(wèi)生，精神病患者應(yīng)該得到及時(shí)的治療。我市醫(yī)保精神病患者分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保。本院是民政系統(tǒng)精神病院，是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的門診及住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是收治市區(qū)救助及流浪精神病患者的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為社會(huì)上廣大精神病患者提供了充實(shí)的精神衛(wèi)生服務(wù)。為探討本院職工醫(yī)保住院精神病患者的現(xiàn)狀，現(xiàn)對(duì)本院2013年7月22日住院狀態(tài)治療的93例住院精神病患者進(jìn)行調(diào)查分析、總結(jié)，對(duì)患者的臨床特點(diǎn)、相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論，以便有針對(duì)性地做好城市職工醫(yī)保住院精神病患者的醫(yī)療工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年7月22日住院狀態(tài)治療的93例住院精神病患者作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 方法 用自編的住院精神病患者調(diào)查表，調(diào)查患者入院時(shí)一般資料、診斷、病程、住院性質(zhì)、住院時(shí)間、住院次數(shù)、伴發(fā)軀體疾病情況、抗精神病藥物使用情況、結(jié)賬次數(shù)等，采用CCMD-3對(duì)疾病診斷分類。采集資料通過(guò)查閱患者住院病歷[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 93例住院精神病患者中，職工醫(yī)保39例，（41.9%），居民醫(yī)保6例（6.5%），新農(nóng)村合作醫(yī)保4例（4.3%），代養(yǎng)院民19例（20.4%），4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)住院16例（17.2%），公益金救助及流浪救助9例（9.7%）?；颊吣挲g18～79歲，平均（44.9±13.5）歲；其中<20歲2例（2.1%）；21～29歲17例（18.3%）；30～39歲13例（14.0%）；40～49歲22例（23.6%）；50～59歲21例（22.6%）；60以上18例（19.4%）。男67例（72.0%），女26例（28.0%），男女例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。已婚18例（19.4%），未婚43例（46.3%），離婚27例（29.0%），喪偶2例（2.1%），未知3例（3.2%）；工人23例（24.7%），無(wú)業(yè)49例（52.6%）；農(nóng)民19例（20.5%），教師2例（2.2%）。

2.2 診斷情況 根據(jù)CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，本院2013年7月22日住院狀態(tài)治療的93例住院精神病患者，診斷為精神分裂癥86例（92.5%），精神發(fā)育遲滯3例（3.2%），心境障礙1例（1.1%），癲癇所致精神障礙3例（3.2%）。

2.3 入出院情況 多由父母、配偶、兄弟姐妹陪同或協(xié)助其入院，流浪救助精神病患者由救助站送入院，公益基金救助的精神病患者由家人通過(guò)殘聯(lián)送入院，代養(yǎng)院民由民政局辦好手續(xù)后入院。入院直接原因：以行為亂、沖動(dòng)、罵人、傷人、毀物、亂跑、而傷害自己及有傷害自己危險(xiǎn)的情況，或有傷害他人及傷害他人危險(xiǎn)的情況。出院均應(yīng)由監(jiān)護(hù)人協(xié)助辦理出院手續(xù)、結(jié)賬出院。

2.4 具體情況 由于居民醫(yī)保6例，新農(nóng)村合作醫(yī)保4例，公益金救助救助住院患者規(guī)定每次住院為3個(gè)月，不存在長(zhǎng)期住院；流浪救助的住院精神病患者，經(jīng)治療，獲得確切住址信息的聯(lián)系家人予以立即送回，或好轉(zhuǎn)后均被救助站接走，無(wú)一例滯留醫(yī)院?，F(xiàn)僅對(duì)職工醫(yī)保39例、代養(yǎng)院民19例及4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)入院患者16例的資料進(jìn)行對(duì)比分析，以便發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保住院患者的特點(diǎn)。

2.4.1 平均年齡 職工醫(yī)保精神病患者39例，平均年齡（52.2±9.5）歲；代養(yǎng)院民19例，平均年齡（48.6±14.5）歲；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)16例，平均年齡（32.1±11.6）歲。

2.4.2 病程 職工醫(yī)?；颊咂骄〕蹋?7.6±11.5）年；代養(yǎng)院民平均（22.6±12.1）年；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)住院平均（10.1±7.5）年。

2.4.3 住院次數(shù) 職工醫(yī)?；颊咂骄≡海?.8±2.2）次；代養(yǎng)院民平均（2.6±2.1）次；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)住院平均（1.6±1.4）次。

2.4.4 住院時(shí)間 職工醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)間1 d～13年，中位時(shí)間3.5年；半年以內(nèi)8例，2～5年的15例，6～10年12例，10年以上4例。代養(yǎng)院民半年～26年，中位時(shí)間11年；半年以內(nèi)1例，2～5年的3例，6～10年的5例，10～20年的7例，10～20年以上3例；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)住院1個(gè)月內(nèi)10例，1～3個(gè)月3例，近1年的3例。

2.4.5 伴發(fā)軀體疾病 職工醫(yī)保患者伴發(fā)軀體疾病32例（82.0%），代養(yǎng)院民14例（73.7%），4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)住院5例（31.2%）。

2.4.6 聯(lián)合用藥 職工醫(yī)?；颊咧卸喾N抗精神病藥物聯(lián)用，且聯(lián)用護(hù)肝、護(hù)心、降壓、降血糖藥物37例（94.9%）；代養(yǎng)院民18例（94.5%）；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)住院5例（31.2%）。

2.4.7 住院精神病患者目前精神狀態(tài) 職工醫(yī)?；颊叱仕ネ藷o(wú)自傷、傷人及自傷、傷人危險(xiǎn)的精神病患者有25例（64.1%）；代養(yǎng)院民有15例（78.9%）；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)住院有3例（18.8%）。endprint

2.4.8 結(jié)賬方式 職工醫(yī)保患者定期結(jié)賬，一般每月結(jié)賬一次，隨后立即入住，長(zhǎng)期住院不出院結(jié)賬次數(shù)在0～5次的8例、在20～24次的7例、在29～31次的24例；代養(yǎng)院民常年居住，每年結(jié)一次，不清帳；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)住院精神病患者出院時(shí)一次性結(jié)賬。

2.4.9 費(fèi)用承擔(dān) 職工醫(yī)?；颊撸蠖紴樘厥獠》N，日均費(fèi)用92.2元，需自費(fèi)的僅為部分的10%，自費(fèi)日均不足10元；居民代醫(yī)?；颊呓Y(jié)賬時(shí)達(dá)到自費(fèi)比例達(dá)到40%；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)住院患者完全自費(fèi)結(jié)賬，回當(dāng)?shù)貓?bào)銷后自費(fèi)60%以上；代養(yǎng)院民費(fèi)用每年由財(cái)政、民政統(tǒng)一按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給付。

3 討論

精神病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，是指在內(nèi)外各種致病因素的作用下，大腦機(jī)能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙的疾病[2]。如果得到及時(shí)有效的治療，大多數(shù)患者能夠顯著好轉(zhuǎn)，甚至痊愈。但是如果得不到及時(shí)合理的治療，精神病患者往往病情惡化，以至逐漸衰退，長(zhǎng)期住院。精神病患者長(zhǎng)期住院原因主要有：（1）精神疾病本身因素，受精神癥狀影響。（2）家庭因素，家庭監(jiān)護(hù)不利。（3）社會(huì)心理因素[3]。由于精神病難以治愈，易反復(fù)發(fā)作，使家人長(zhǎng)年受累，久之便成了被唾棄、歧視的、遺棄的對(duì)象。部分患者因得不到贍養(yǎng)、扶持，或家庭貧窮根本無(wú)力醫(yī)治，而政府同意轉(zhuǎn)為代養(yǎng)院民，他們常年住院，社會(huì)功能逐漸喪失。精神病患者在社會(huì)上參加了醫(yī)保，特別是職工醫(yī)保，重性精神病均能評(píng)定為特殊病種，精神病特殊病種的門診及住院個(gè)人所負(fù)擔(dān)的費(fèi)用極少。因此，職工醫(yī)保的、精神病特殊病種的，反復(fù)多次住院、長(zhǎng)期住院的居多，有些精神病患者因家屬監(jiān)護(hù)不力，而出現(xiàn)被反復(fù)、長(zhǎng)期住院、滯留醫(yī)院的現(xiàn)象，個(gè)別家屬為減輕家庭責(zé)任故意而為之。

本文結(jié)果顯示，本院職工醫(yī)保精神病特殊病種的住院精神病患者中男性比例高于女性，長(zhǎng)期住院的、病程長(zhǎng)、年齡大、大都伴軀體疾病、多種抗精神病藥物聯(lián)用且聯(lián)用護(hù)肝、護(hù)心、降壓、降血糖藥物的、呈衰退無(wú)自傷、傷人及自傷、傷人危險(xiǎn)的精神病患者居多，疾病的診斷主要為精神分裂癥。與劉怡[4]統(tǒng)計(jì)分析的長(zhǎng)期住院衰退型精神分裂癥資料相仿，其平均年齡53.2歲；患者臨床表現(xiàn)為失去自知力，對(duì)個(gè)人的生活、工作、事業(yè)、家庭等方面未出現(xiàn)任何渴求與希冀，感情波動(dòng)很少，情感趨于淡漠，多數(shù)出現(xiàn)意志行為的減弱。

國(guó)家《精神衛(wèi)生法》于2013年5月1日始施行，第30條規(guī)定精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則[5]。對(duì)診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療：（1）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（2）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全危險(xiǎn)的。對(duì)于精神障礙患者的出院，第44條規(guī)定自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時(shí)要求出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意，對(duì)第30條第2款第1項(xiàng)住院治療的監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院，不宜出院的，應(yīng)當(dāng)告知其理由、醫(yī)學(xué)建議并簽字；對(duì)第30條第2款第1項(xiàng)非自愿住院治療的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織精神科職業(yè)醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行檢查評(píng)估，評(píng)估結(jié)果表明患者不需繼續(xù)住院治療的，應(yīng)當(dāng)立即通知患者及其監(jiān)護(hù)人。第9條監(jiān)護(hù)人職責(zé)中監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，維護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益。禁止實(shí)施家庭暴力，禁止遺棄精神障礙患者。精神障礙患者的康復(fù)應(yīng)當(dāng)走進(jìn)社區(qū)康復(fù)，而不應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期滯留在精神病醫(yī)院。

精神病患者的長(zhǎng)期滯留醫(yī)院治療，不符合我國(guó)的精神衛(wèi)生法的宗旨，更造成醫(yī)?；?、資源的浪費(fèi)，要想改變精神病患者長(zhǎng)期滯留醫(yī)院的狀況，加強(qiáng)社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)工作顯得特別重要。應(yīng)該對(duì)那些衰退的精神分裂癥患者，進(jìn)行半開放管理[6]。精神病患者由于長(zhǎng)期住院，長(zhǎng)期封閉，缺乏社會(huì)交往，不利于慢性精神病患者的進(jìn)一步康復(fù)，精神衰退癥狀往往日趨加重。雖然在入院時(shí)這類人中有傷害他人、自傷、違反社會(huì)治安等行為，對(duì)他人、社會(huì)和本人已構(gòu)成嚴(yán)重危害，不得已才緊急將他們送入精神病醫(yī)院診治，此時(shí)他們對(duì)社會(huì)已造成了一定的危害，且與和諧社會(huì)不協(xié)調(diào)。但通過(guò)正規(guī)的治療，目前藥物治療效果良好，精神癥狀大都能被控制[7]。且精神衛(wèi)生法也明確規(guī)定，對(duì)重性精神病入院治療后，要定期評(píng)估，對(duì)不需繼續(xù)住院的精神病患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知其本人及監(jiān)護(hù)人。雖然職工醫(yī)保精神病患者在政府投入報(bào)銷較高，也不能把已臨床治愈的精神病患者長(zhǎng)期滯留精神病院，造成患者社會(huì)功能衰退，浪費(fèi)社會(huì)基金資源。

為合理使用醫(yī)保基金，對(duì)可以出院進(jìn)社區(qū)康復(fù)的，應(yīng)依法告知出院，對(duì)需要繼續(xù)住院的非自愿治療也應(yīng)告知及建議。為減少醫(yī)療糾紛，就需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，讓患者及其家屬接受精神病康復(fù)新理念，醫(yī)患溝通在醫(yī)療糾紛中起著重要作用[8]。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)精神衛(wèi)生法的宣傳，使患者及其家屬具備辨別社會(huì)輿論正確與否的能力，抵制不良的輿論，為和諧醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。減少對(duì)醫(yī)務(wù)人員不理解、不滿意、溝通不順暢，從而減少醫(yī)患糾紛患者[9]。慢性精神病患者進(jìn)社區(qū)康復(fù)，通過(guò)開放性管理，能促進(jìn)患者的全面康復(fù)[10]。合并康復(fù)訓(xùn)練改善精神分裂癥患者生活質(zhì)量[11]。在社區(qū)開展康復(fù)項(xiàng)目訓(xùn)練，職業(yè)治療融合傳統(tǒng)農(nóng)藝治療具有較好效果，能有效改善慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀，提高社會(huì)功能及康復(fù)效果[12]。同時(shí)通過(guò)對(duì)患者家屬的溝通、社會(huì)心理干預(yù)，可以減輕其家庭成員的自卑焦慮抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量，對(duì)患者的康復(fù)和回歸社會(huì)、家庭起到了積極的作用[13-15]。醫(yī)護(hù)人員樹立以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，堅(jiān)持“因病施治，對(duì)癥用藥”的原則，做到“合理檢查、合理治療、合理用藥”。特別是重癥難治性精神病患者，因病情的特殊性要經(jīng)常長(zhǎng)期住院治療，也應(yīng)予以依法住院。

綜上所述，本院長(zhǎng)期住院醫(yī)保精神病患者，由于入院前已多次住院，每次出院后家人對(duì)其管理難度大，多次反復(fù)發(fā)病，家人對(duì)其治療康復(fù)喪失信心。長(zhǎng)期住院的精神病患者，病程長(zhǎng)、年齡大、大都伴軀體疾病、多種抗精神病藥物聯(lián)用且聯(lián)用護(hù)肝、護(hù)心、降壓、降血糖藥物的、呈衰退無(wú)自傷、傷人及自傷、傷人危險(xiǎn)的精神病患者居多，浪費(fèi)資源的同時(shí)，猝死、跌傷等醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)幾率增加，易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，《精神衛(wèi)生法》的全面實(shí)施，標(biāo)志著新型的、關(guān)愛(ài)型的管理制度的正式建立，充分體現(xiàn)了黨和政府對(duì)特殊病種的精神障礙患者的高度責(zé)任感和對(duì)他們的高度重視，需依照法律法規(guī)的依法診治康復(fù)，政府全方位通力協(xié)作。我國(guó)精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和服務(wù)能力極為有限，為患者提供過(guò)渡性服務(wù)模式，促進(jìn)患者出院后進(jìn)行康復(fù)，努力向輔助就業(yè)、公開就業(yè)發(fā)展，從而提高其生活質(zhì)量，使社會(huì)資源得到更好的分配和利用[16]。對(duì)這些生活中的弱勢(shì)群體，要保障他們權(quán)力不受侵犯，促進(jìn)他們回歸社區(qū)康復(fù)，合理使用醫(yī)療資源，同時(shí)也要保障廣大民眾不受他們侵犯。只有通過(guò)法律，依據(jù)精神衛(wèi)生立法，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，溝通內(nèi)容包括精神衛(wèi)生法入出院規(guī)定、監(jiān)護(hù)人職責(zé)、住院精神病患者目前的精神狀態(tài)、精神病患者的康復(fù)治療等，特別是患者目前所伴發(fā)的軀體疾病及多種藥物聯(lián)合治療對(duì)軀體的影響，告知其隨時(shí)有猝死、跌傷等醫(yī)療意外的發(fā)生，以減少醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)患和諧。精神衛(wèi)生立法明確了精神衛(wèi)生工作的方針、原則、工作機(jī)制，明確了精神障礙患者的權(quán)益保護(hù)，明確了各級(jí)政府及有關(guān)部門的職責(zé)，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職責(zé)，明確了監(jiān)護(hù)人的義務(wù)和法律責(zé)任，明確了醫(yī)療救助、社區(qū)康復(fù)的職責(zé)，這將會(huì)使精神衛(wèi)生工作做的更好。endprint

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[16]張燕鋒.羅定市社區(qū)主動(dòng)訪視對(duì)精神分裂癥的康復(fù)研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（12）：138-139.

（收稿日期：20414-02-06） （本文編輯：蔡元元）endprint

參考文獻(xiàn)

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