王志梅　周曉娜　陳林興

摘要：目的介紹張良英教授治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的經(jīng)驗，領(lǐng)會其學(xué)術(shù)思想、辨治思路及驗方運用特色。方法通過跟師臨床總結(jié)，探討導(dǎo)師病證結(jié)合、中西合參的診療思路和內(nèi)外并治，扶正祛邪，安胎護母的用藥特點。結(jié)果張良英教授辨證治療ICP獨具特色，其驗方“生地四物湯加味” 清熱利濕祛瘀，養(yǎng)血益精固胎，治療ICP療效顯著。結(jié)論導(dǎo)師治療ICP體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精髓和診治疑難病的優(yōu)勢，有進一步研究的價值。

關(guān)鍵詞：張良英；辨證論治；肝內(nèi)膽汁淤積癥；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R714.2文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）05-0006-03

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是嚴重的妊娠并發(fā)癥，臨床以皮膚瘙癢和膽汁淤積為特征，嚴重者可引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。用純中醫(yī)藥治療該病處于探索研究中。筆者作為全國第五批老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作中張良英教授學(xué)術(shù)思想繼承人，有幸跟師伺診，現(xiàn)將導(dǎo)師根據(jù)中醫(yī)辨證論治，全程使用中藥治療該病的經(jīng)驗介紹如下。

1中西合參，明確診斷

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）屬中醫(yī)“胎毒”、“風(fēng)瘙癢”范疇。導(dǎo)師認為要高度重視早期診斷，應(yīng)結(jié)合實驗室檢查資料與妊娠特異性皮炎、過敏反應(yīng)、尿毒癥性瘙癢、病毒性肝炎等疾病相鑒別，以避免誤診、漏診，使治療更具針對性。

ICP的臨床診斷要點：① 瘙癢：伴有或不伴黃疸的無皮膚損傷的瘙癢，常最先發(fā)生于手掌和腳掌，可波及全身，瘙癢多呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。常起病于孕28～32周，亦有早于12周者；② 黃疸：發(fā)生在瘙癢后2周左右，發(fā)生率10%～15%，黃疸程度較輕；③皮膚抓痕：四肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢所致的條狀抓痕；④少數(shù)孕婦出現(xiàn)上腹不適，輕度脂肪痢。

實驗室檢查：①血清總膽汁酸測定是診斷ICP、監(jiān)測病情及治療效果的重要依據(jù)，TBA>10umol/L可作ICP診斷，血清TBA>40umol/L，提示病情較重；②病理檢查：主要病理損害為肝細胞膽汁淤積，肝小葉中央膽汁染色，沒有炎細胞浸潤及間質(zhì)增生。[1]

鑒別診斷：妊娠特異性皮炎、過敏反應(yīng)、尿毒癥性瘙癢與ICP比較均有皮膚瘙癢，但前三者無黃疸和血清膽汁酸增高，尿毒癥性瘙癢同時兼有水腫、蛋白尿等腎功能異常表現(xiàn)；病毒性肝炎與ICP均有黃疸表現(xiàn)，但病毒性肝炎血清轉(zhuǎn)氨酶增高，病原學(xué)檢查可檢出肝炎病毒或病毒抗原、抗體呈陽性。

2分析病因，溯源病機

中醫(yī)對胎毒的認識，在《諸病源候論》中認為：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血氣相搏，而俱往來在皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也” 唐宗海說：“ 瘀熱以行，一個瘀字，便見黃，皆發(fā)于血分……脾為太陰濕土，土統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發(fā)黃。”宋代《小兒衛(wèi)生總微論方》指出：“ 母食毒物，胎有所感，至生下后，毒氣發(fā)而為病?！?/p>

導(dǎo)師重視古訓(xùn)，以歷代名家理論作為基礎(chǔ)，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，提出胎毒與妊娠特殊的生理狀態(tài)有密切關(guān)系，其病因主要有血虛、風(fēng)熱與濕瘀。如素體陰血虧虛，孕后陰血以養(yǎng)胎，不能濡養(yǎng)肌膚，血虛生風(fēng)發(fā)為瘙癢；素喜食辛辣之品或孕后風(fēng)熱之邪乘虛侵入肌膚與血熱相合，生風(fēng)化燥發(fā)為身癢；素體脾虛，或飲食不慎致脾失健運，加之胎體長大阻礙母體氣機升降，三焦水濕內(nèi)停，化生濕熱，濕熱久羈深入血分致脈絡(luò)阻滯，膽汁失于疏泄，外溢肌膚形成黃疸和皮膚瘙癢；或平素肝腎不足，因孕重虛，濕瘀阻礙沖任氣血的正常運行，胞脈失養(yǎng)，則胎動不安（胎兒宮內(nèi)窘迫），久之胎元受損導(dǎo)致早產(chǎn)、胎死等嚴重后果。

因此，胎毒是由血虛、風(fēng)熱、濕瘀三者雜合而致病，病變臟腑涉及肝、膽、脾、腎、三焦，乃是虛中夾實，濕瘀混雜的復(fù)雜危重癥候。

3把握病機，內(nèi)外并治

目前西醫(yī)對ICP的治療多為對癥治療，采用利膽護肝藥、腎上腺皮質(zhì)激素、維生素和改善胎盤微循環(huán)，降低雌激素水平及適時終止妊娠等手段。導(dǎo)師認為，ICP的病機關(guān)鍵是“血虛風(fēng)燥”與“濕熱瘀阻”，治療時要充分考慮孕期特殊生理，以注重肝脾腎，扶正祛邪，安胎護母為原則，把握病機，內(nèi)外并治。內(nèi)服方藥采用清熱利濕祛瘀，養(yǎng)血益精固胎之法，用自擬生地四物湯加味。全方主要藥物組成為：生地15 g，當歸15 g，白芍12 g，桑葉10 g，銀花10 g，防風(fēng)10 g，茵陳15 g，蒲公英15 g，枳實10 g，桔梗10 g，淮山藥15 g，淡竹葉10 g，丹皮12 g，甘草6 g。方中以生地、當歸、白芍養(yǎng)血滋陰，滋養(yǎng)肌膚為君，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，且陰血充盈，胎元得養(yǎng)而無隕落之虞?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”，用銀花、桑葉辛涼入心肝經(jīng)，清熱疏風(fēng)止癢；茵陳、蒲公英清熱解毒利濕，其中茵陳利膽保肝退黃，為降膽酸要藥；“諸濕腫滿皆屬于脾”，淮山藥補脾養(yǎng)胃生津，固腎益精，助脾胃運化使?jié)駵?，胎元固。以?組共為臣藥。防風(fēng)辛甘，為風(fēng)藥中之潤劑，祛風(fēng)止癢而不傷陰；妙在丹皮一味的應(yīng)用，臨床研究證實單用清熱解毒利濕退黃之品，退黃作用較緩，投以活血化瘀之品，則退黃作用迅速[2]，丹皮性微寒，味苦辛，專入血分，具有涼血散瘀的功能，使血中瘀熱去而無損胎元，并加快黃疸的消退；淡竹葉淡滲利濕，使?jié)駨男”愣?，養(yǎng)陰利濕而不傷正；桔梗、枳實一升一降，宣暢氣機，使氣機調(diào)達、沖任通暢共為佐藥。甘草補脾益氣、清熱解毒利濕兼調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，使陰血得養(yǎng)，風(fēng)熱消散，濕有去路，瘀熱得清，脾胃健運，沖任得固而母兒俱安。若全身瘙癢甚者加葛根15 g，葛根性涼，味甘、辛，升發(fā)清陽，解肌達標，使風(fēng)邪濕熱從表而出，有通陽除濕之妙；黃疸重者加綠豆15 g，地丁10 g，加強清熱解毒利濕之功。

外洗方藥物組成為：黃柏10 g，苦參15 g，蛇床子15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，防風(fēng)15 g，茵陳蒿20 g。用法：水煎去渣，藥湯溫洗瘙癢處，每日1次，每次20 min。外洗藥均為清熱祛風(fēng)止癢之品，促使風(fēng)熱濕邪從肌表腠理而出，與內(nèi)服藥協(xié)同作用而奏全功。