陳彬　楊珺超

關(guān)鍵詞：肺間質(zhì)纖維化；臨床經(jīng)驗(yàn)；宋康

中圖分類號：R563文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2014）05-0011-02

肺間質(zhì)纖維化是累及肺間質(zhì)及肺泡腔，引起肺泡-毛細(xì)血管功能喪失的彌漫性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為干咳，進(jìn)行性呼吸困難，隨著病程進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)肺動脈高壓、肺源性心臟病，可最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。除少部分患者病因明確，如吸入有機(jī)或無機(jī)粉塵、使用博來霉素等藥物或與干燥綜合征等結(jié)締組織疾病及血管炎相關(guān)。本病病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)缺乏經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的有效治療藥物。

筆者根據(jù)宋康教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對本病的治療具有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。宋康，男，主任中醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，第四批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事呼吸專業(yè)近40年，在肺間質(zhì)纖維化的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床治療效果顯著。

1病因病機(jī)

目前多數(shù)醫(yī)家根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理標(biāo)本，認(rèn)同將肺間質(zhì)纖維化歸為祖國醫(yī)學(xué) “肺痹”“肺痿”范疇。肺痹病名出自《素問.五臟生成篇》 “驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹”。肺痿首見于東漢張仲景《金匱要略.臟腑先后經(jīng)絡(luò)病脈證》“息張口短氣者，肺痿唾沫”。描述了胸中滿悶、短氣而喘、咳吐痰沫之臨床表現(xiàn)。

對于本病的病因病機(jī)，《素問.痹論篇》曰：“病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也。凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔。”指出肺痹由外邪入里，內(nèi)客于肺所致?！督饏T要略.肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證》中指出：“熱在上焦者，因咳為肺痿?！赝鼋蛞?，故得之?！敝赋鲫幰禾澓臑榉勿舻母静∫?。故兩者體現(xiàn)出了肺間質(zhì)纖維化不同病程階段的特點(diǎn)。肺痹指肺為邪閉，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，側(cè)重于邪實(shí)；肺痿則為肺氣痿弱不振，氣血不充，脈絡(luò)失榮，主要側(cè)重于本虛。肺間質(zhì)纖維化早期以實(shí)證“肺痹”為主，后逐漸進(jìn)展成“痹中有痿”、“痿中有痹”之虛實(shí)夾雜之證，終末期主要為“肺痿”。總體病程表現(xiàn)為“肺痹”至“肺痿”的演變。

宋教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的主要發(fā)病部位在肺，涉及脾腎兩臟，其主要病理因素為“熱毒”“痰濁”“瘀血”，其源頭為“熱毒”。“痰”“瘀”既是肺間質(zhì)纖維化形成過程中的病理產(chǎn)物，同時又是肺間質(zhì)纖維化加重的致病因素，貫穿于肺間質(zhì)纖維化的各個階段。蓋肺為“嬌臟”及“華蓋”，喜潤惡燥，不耐寒熱燥濕之邪侵襲。肺間質(zhì)纖維化早期，外邪襲肺，郁而化熱，煎津?yàn)樘担禑岵Y(jié)，血行不暢，故發(fā)展為痰熱瘀互結(jié)。熱邪易傷津耗氣，致使肺氣陰兩虛，加之患者長期服用激素，肺熱葉焦不能輸布津液以潤澤五臟，逐漸累及脾腎。肺脾腎三者俱虛，致使氣血生化乏源，氣失所主，津失所化，腎不納氣，喘息癥狀日益明顯，最終出現(xiàn)張口抬肩、喘促持續(xù)不解、面唇青紫、煩躁不安、形消骨立等癥；或復(fù)感外邪，形成為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛之證。

2治法及用藥

2.1“清化”為要，潤肺并行肺纖維化主要病理因素為“熱毒”“痰濁”“瘀血”，在治療過程中注重“清化”，即清肺熱、化痰、化瘀。故治療上多用清熱解毒之品、化痰散瘀之藥。選用虎杖根、野蕎麥根、魚腥草、蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、紫草、茜草、浙貝、甲片、石見穿、皂角刺等清熱化痰、活血散瘀。其中重用虎杖根，蓋其兼具清熱解毒，化痰散瘀之功效，且現(xiàn)代藥理研究表明[1]虎杖在預(yù)防和治療肺泡炎發(fā)生發(fā)展和肺纖維化形成過程中對抗炎細(xì)胞因子有較好的調(diào)節(jié)作用，能延緩肺泡炎的發(fā)生發(fā)展及肺纖維化的形成。

肺間質(zhì)纖維化患者就診時常出現(xiàn)肺熱津傷的臨床表現(xiàn)，癥見咳嗽聲嘶、干咳少痰、口渴鼻燥，甚者痰中帶咳少量血絲，舌紅少津等。且苦寒藥物易化燥傷陰，在清化的同時，選用潤肺止咳之品，如炙百部、炙冬花、炙紫菀、川貝等以潤肺降氣，防止肺臟進(jìn)一步虧虛。患者津虧明顯者，加用石斛、北沙參、麥冬等。

2.2肅降肺氣肺間質(zhì)纖維化患者常表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，后期可出現(xiàn)張口抬肩，喘息不已之癥?！鹅`樞。九針論》曰：“五臟之應(yīng)天者肺，肺者五臟六腑之蓋也?！狈挝蛔罡?，主氣司呼吸，其氣宜宣宜降，方能統(tǒng)領(lǐng)氣血津液滋養(yǎng)于五臟六腑，四肢百骸。故在治療中根據(jù)患者病情，靈活運(yùn)用降氣之法以肅降肺氣。若患者咳嗽少痰，陣咳頻發(fā)，加用前胡、蘇子、杏仁等開肺降氣；若患者干咳無痰，伴有口干，可選用沙參麥冬湯加減潤肺降氣；若患者痰少氣逆，嗆咳氣短，肺氣浮散，選用五味子、百合、烏梅等斂肺降氣。

2.3顧護(hù)脾胃宋教授認(rèn)為，苦寒之藥易于損傷脾胃，脾胃為氣血生化之源，后天之本，若脾運(yùn)不健、脾氣虧虛、濕濁困脾等，可進(jìn)一步損傷正氣。且肺脾兩者關(guān)系密切，脾土生肺金；在痰的生成中，脾為生痰之源，肺為貯痰之器。在遣方用藥中，靈活運(yùn)用“培土生金”之法。脾虛者，加用炒白術(shù)、茯苓、扁豆等健脾之品，以絕痰源；濕困脾胃，予平胃散加減燥濕運(yùn)脾、理氣和胃。古人云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！惫试谥委熤屑尤肷倭坷須馑?，如陳皮、佛手、八月扎等理氣化痰。

2.4固本培元，兼以祛邪肺間質(zhì)纖維化具有病程長，遷延難愈的特點(diǎn)，反復(fù)受邪后加重，進(jìn)一步導(dǎo)致脾腎虧虛。故固本當(dāng)落實(shí)到肺、脾、腎三臟，兼以祛邪，以防閉門留寇?；颊叻螝馓澨?，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，治當(dāng)補(bǔ)益肺氣、固護(hù)肌表，治療上予玉屏風(fēng)散加減；若患者脾虛，伴有納差、便溏、乏力、舌淡苔薄白、脈弱等癥，予參苓白術(shù)散加減；若腎陰虛證明顯者，出現(xiàn)腰酸、盜汗、口干、舌紅少津、脈細(xì)等癥，當(dāng)用左歸丸加減滋補(bǔ)腎陰；若腎陽不足之癥明顯者，見畏寒肢冷、小便清長、脈沉弱等，則用右歸丸加減溫補(bǔ)腎陽、納氣平喘。

3典型病例

李某，女性，60歲，患者反復(fù)咳嗽咳痰伴氣急數(shù)年，2年前外院診斷為肺纖維化，服用美卓樂16 mg qd聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸治療。初診時患者胸悶氣急明顯，咳嗽咳痰，咳痰色白量多，雙下肢浮腫，舌淡苔白膩，脈滑。肺部CT示：兩肺散在斑片及蜂窩狀改變。肺功能示彌散量重度減少?；颊邭饧泵黠@，當(dāng)以治標(biāo)為先，治療上予宣肺降氣，利水消腫，清熱化痰。具體方藥如下：前胡9 g，蘇子15 g，枇杷葉9 g，杏仁9 g，蟬衣6 g，鮮蘆根45 g，冬瓜子9 g，生米仁45 g，虎杖根30 g，金蕎麥30 g，石見穿9 g，皂角刺9 g，浙貝15 g，甲片3 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g，魚腥草30 g，地膚子9 g，陳皮9 g，姜半夏9 g，茯苓皮30 g，桑白皮9 g，大腹皮9 g，聯(lián)合美卓樂16 mg qd、舒利迭50/500 ug 1吸 bid、阿奇霉素片 250 mg qd治療，臨時予利尿劑消腫。2周后患者水腫消退，胸悶氣急明顯好轉(zhuǎn)，停用茯苓皮、桑白皮、大腹皮?；颊卟∏榉€(wěn)定，2月后美卓樂減量至8 mg qd，并逐漸加用補(bǔ)益之品，如黃芪、白術(shù)等培土生金?；颊呙恐軋猿謴?fù)診，肺功能評估示肺彌散量穩(wěn)定在40%左右。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋康，夏永良，金曉瑩，等.虎杖對肺纖維化大鼠信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化子1表達(dá)的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2009，16（5）：367-369.

（收稿日期：2014-03-05）