李玉芬

【摘要】 目的：討論子宮肌瘤的診斷、術(shù)式選擇及并發(fā)癥的防治。方法：對(duì)本院2008年1月-2012年1月手術(shù)治療的子宮肌瘤108例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：108例患者中無臨床癥狀者16例，占14.8%，92例有臨床癥狀，占85.2%，全部病例均經(jīng)手術(shù)治療治愈。殘端出血、尿路感染、腹部切口愈合不良及下肢深靜脈血栓是其主要并發(fā)癥。結(jié)論：部分宮肌瘤患者早期無癥狀，定期體檢是早期診斷的主要方法。手術(shù)方式應(yīng)依據(jù)患者的年齡、有無生育要求來決定。術(shù)后加強(qiáng)觀察、隨訪是預(yù)防其并發(fā)癥的有效手段。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤； 手術(shù)； 全子宮切除術(shù)

Clinical Analysis of Operative Treatment of 108 Cases of Hysteromyoma/LI Yu-fen.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：130-133

【Abstract】 Objective： To discuss the diagnosis of hysteromyoma， and selection of operation and complications. Method： The clinical data of patients with hysteromyoma treated by operation from 2008 January to 2012 January were retrospectively analyzed. Result： In 108 patients， 16 patients without clinical symptoms， accounted for 14.8%， 92 cases had clinical symptoms， accounted for 85.2%， all the cases were cured by operation treatment. Stump hemorrhage， urinary tract infection， abdominal incision healing and deep venous thrombosis of lower limb was the main complication. Conclusion： Some early uterine myoma patients are asymptomatic， regular physical examination is the main method of early diagnosis. The selection of operation mode should be based on the patient's age， fertility requirements. After operation， follow-up observation is an effective means to prevent its complications.

【Key words】 Hysteromyoma； Operation； Hysterectomy

First-authors address： Linshu Family Planning Service Center， Linshu 276700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.044

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道在育齡婦女中的發(fā)病率為25%～30%[1]。但因多數(shù)患者肌瘤體積較小，癥狀不典型，因此該病發(fā)病率約4%～11%，確切病因不清楚，可能與長(zhǎng)期雌激素作用有關(guān)，手術(shù)切除是其主要治療手段。筆者收集2008-2012年子宮肌瘤手術(shù)治療病例108例，進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇子宮肌瘤手術(shù)患者108例，年齡20～70歲，平均（40±4）歲，其中4例為剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤，于剖宮取胎后行子宮肌瘤剝除術(shù)。其余104例為婦科子宮肌瘤患者，有生育史者90例（86.5%），未生育者14例（13.5%）。有臨床癥狀者92例（85.2%），無臨床癥狀通過婦科檢查發(fā)現(xiàn)者12例（11.1%），于剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤者4例（3.7%）。92例有臨床癥狀者主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)54例（58.7%），腹部包塊8例（8.7%），貧血17例（18.5%），白帶增多5例（5.4%），壓迫癥狀5例（5.4%），痛經(jīng)3例（3.3%），下腹脹伴腰骶部酸痛9例（9.8%）。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 （1）月經(jīng)過多致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；（2）嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起嚴(yán)重急性腹痛；（3）有膀胱、直腸壓迫癥狀；（4）確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；（5）肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑有惡變。108例患者皆符合上述其一指指征。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)108例手術(shù)患者具體情況，個(gè)體化選擇手術(shù)方式。11例接受了肌瘤消融手術(shù)。子宮全切患者50例，其中筋膜內(nèi)全子宮切除26例，經(jīng)陰道全子宮切除24例。子宮次全切除21例。子宮肌瘤剔除術(shù)26例，其中經(jīng)陰道剔除12例，腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)14例，剔除術(shù)中肌瘤數(shù)量由1～45不等。11例肌瘤消融手術(shù)的患者肌瘤直徑<5 cm，為黏膜下或者是肌層偏向黏膜。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 108例子宮肌瘤術(shù)后均行病理檢查，其中多發(fā)性肌瘤79例，占73.15%；單發(fā)性肌瘤29例，占26.85%；子宮肌瘤變性13例，占12.04%，其中玻璃樣變性5例，黏液變性4例，肌瘤紅色樣變4例；肌瘤鈣化3例。

2.2 并發(fā)癥 陰道殘端少量出血10例，均為少量出血，經(jīng)治療康復(fù)出院；腹壁切口愈合不良2例；尿路感染8例，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，鏡檢有大量膿白細(xì)胞、紅細(xì)胞，經(jīng)鼓勵(lì)患者多飲水，并常規(guī)給予抗感染治療1周后，患者尿路感染好轉(zhuǎn)痊愈；輸尿管損傷1例；術(shù)后排便痛12例，未給予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)；4例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)積極溶栓、抗凝、改善循環(huán)等治療后，癥狀均好轉(zhuǎn)或消失，無栓子脫落致栓塞情況。部分患者術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，經(jīng)積極心理疏導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)教育，癥狀好轉(zhuǎn)。endprint

2.3 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后均要求其門診隨診，有不適者及時(shí)就診，一般1～2個(gè)月隨診1次，對(duì)隨診者均進(jìn)行常規(guī)婦科檢查及超聲檢查，本研究中的108例患者均進(jìn)行了不同程度的隨診，隨診時(shí)間3個(gè)月～3年不等，隨診期內(nèi)未見陰道殘端癌、陰道斷端感染，腹式子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)者6例。

3 討論

有研究表明，子宮肌瘤多見于30～50歲的婦女，以40～50歲最多見[2]，子宮肌瘤的臨床癥狀一般取決于肌瘤生長(zhǎng)的部位、生長(zhǎng)速度、腫瘤大小、數(shù)目及變性情況等關(guān)系密切，主要表現(xiàn)為腹部包塊，經(jīng)量增多，月經(jīng)紊亂，貧血，及因子宮增大所致的壓迫癥狀；部分患者可無明顯臨床癥狀，本組108例子宮肌瘤患者中，16例無臨床癥狀（約占14.8%），是在常規(guī)婦科檢查、剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的，提示育齡婦女定期進(jìn)行婦科檢查是及早發(fā)現(xiàn)婦科疾病的重要途徑。因此，育齡期婦女應(yīng)每年進(jìn)行1次常規(guī)婦科檢查，同時(shí)輔以婦科超聲檢查，更能提高診斷的準(zhǔn)確性。肌瘤變性由于子宮平滑肌瘤逐漸增大可引起血供障礙，導(dǎo)致各種退行性變，出現(xiàn)玻璃樣變性、黏液樣變性、囊性變、紅色變性、脂肪變形和脂肪化生、鈣化，繼發(fā)感染等。本組發(fā)生變性共13例，占12.04%。與朱啟江報(bào)道的14.64%相近[3]。

迄今為止，子宮肌瘤的主要治療方法有藥物治療、超聲消融術(shù)、外科手術(shù)治療等。藥物治療子宮肌瘤普遍存在停藥復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，故目前尚不能替代手術(shù)治療。對(duì)于青年女性，確診子宮肌瘤后，大多采取手術(shù)治療。因患者大多合并月經(jīng)量多、月經(jīng)不規(guī)則、貧血等癥狀，因此手術(shù)治療是比較合適的，手術(shù)方式的選擇上，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、生長(zhǎng)部位、患者對(duì)生育的要求以及有無并發(fā)癥等綜合評(píng)估后決定。

高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound ablation， HIFUA）是一種非侵襲性治療子宮肌瘤的新方法，該方法利用適當(dāng)頻率超聲波的束射會(huì)聚特性，以及在人體組織中的良好穿透性和組織固有的吸聲特性，所吸收的聲能轉(zhuǎn)化為熱能使組織升溫至蛋白變性閾值溫度而發(fā)生凝固性壞死[4]。HIFUA能將體外低能量的超聲波準(zhǔn)確聚焦于體內(nèi)病灶處，產(chǎn)生熱固化效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械力效應(yīng)等。熱固化效應(yīng)是HIFUA切除腫瘤首要的決定性機(jī)制，治療時(shí)聚焦點(diǎn)內(nèi)溫度可達(dá)到60～100 ℃，從而致使腫瘤組織凝固壞死，肌瘤體積縮小、血流信號(hào)消失、臨床癥狀改善是衡量療效的主要指標(biāo)[5]。HIFUA可破壞2 cm以下的腫瘤，對(duì)體積大于5 cm以上的肌瘤治療效果不佳。超聲消融治療子宮肌瘤技術(shù)目前多采用在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行，這使治療安全性更高，而并發(fā)癥的發(fā)生率低，HIFUA治療子宮肌瘤的有以下常見并發(fā)癥：（1）下腹部疼痛與不適[6]；（2）臀部、骶尾部疼痛，與肌瘤、子宮的位置相關(guān)[7]；（3）術(shù)區(qū)皮膚損傷，皮膚是行HIFUA治療時(shí)直接接觸和首先受作用的部位，所以治療時(shí)間過長(zhǎng)，人體吸收聲能過多，發(fā)生率就越高[8]；（4）陰道淡血性分泌物；（5）下肢疼痛、麻木，這與骶神經(jīng)損傷有關(guān)，神經(jīng)組織對(duì)超聲非常敏感，HIFUA治療時(shí)骶神經(jīng)在超聲通道的后方，容易受到損傷；（6）發(fā)熱，主要為壞死組織吸收后反應(yīng)的發(fā)熱。本組11例接受了肌瘤消融手術(shù)，均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤療效肯定、安全性高，是一種理想的無創(chuàng)、無輻射治療方法，有其他治療方法無法比擬的優(yōu)越性，尤其給不愿接受手術(shù)切除的患者提供一個(gè)新的選擇，值得推廣。高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤目前仍處于研究和臨床應(yīng)用初步階段，還有很多方面的問題有待解決。

一般認(rèn)為單發(fā)的子宮肌壁間肌瘤、子宮漿膜下肌瘤、帶蒂漿膜下子宮肌瘤選擇腹腔鏡手術(shù)效果好，子宮肌瘤剔除術(shù)去除了病灶的同時(shí)保留了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有利于術(shù)后患者內(nèi)分泌環(huán)境的穩(wěn)定。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有切口小、損傷小、出血少、疼痛少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，取得了良好的治療效果，贏得的醫(yī)生及患者的認(rèn)同[9-11]。隨著內(nèi)鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的不斷成熟完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)普及率不斷提高，手術(shù)指征不斷拓寬，目前腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已不再局限于漿膜下的肌瘤，對(duì)闊韌帶、肌壁間、突入子宮腔內(nèi)的肌瘤，也能像傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣縫合瘤腔，從而恢復(fù)子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)和患者的正常月經(jīng)，使不孕患者的生育功能得以恢復(fù)，取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的治療效果，本組14例患者采用了腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，效果良好，雖長(zhǎng)期隨訪仍有復(fù)發(fā)可能，但對(duì)于有生育要求、需保留子宮生理功能的育齡期女性，仍為一種有效的治療方式。

對(duì)于接近絕經(jīng)年齡的多發(fā)性子宮肌瘤患者，行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)時(shí)，可選擇筋膜內(nèi)子宮切除，與傳統(tǒng)子宮切除術(shù)比較，筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)在子宮峽部以下操作，峽部以下組織前毗鄰膀胱，后毗鄰直腸，兩側(cè)連接子宮主、骶韌帶[12]。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)通過離斷宮頸外一層筋膜與肌層間的間隙，從宮頸上使筋膜脫離，骶韌帶及主韌帶隨剝離的筋膜下移，從而保留了宮頸骶、主韌帶，使盆底獲得較好的支撐，降低了直腸、膀胱、輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)，保留了部分宮頸組織，陰道無縮短，可促使新的宮頸實(shí)體形成，保持了內(nèi)分泌平衡，不影響術(shù)后性生活質(zhì)量，對(duì)內(nèi)臟脫垂也可起到一定的預(yù)防作用。陰式全子宮切除術(shù)利用陰道來進(jìn)行手術(shù)，腹壁無切口，避免術(shù)后切口脂肪液化，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，尤其對(duì)伴有肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開腹手術(shù)者，是一種理想的手術(shù)[13-14]。但該術(shù)式畢竟是通過天然腔穴（陰道）進(jìn)行子宮切除手術(shù)，所以也存在術(shù)野小、部位較深、暴露差且易導(dǎo)致膀胱和直腸等鄰近器官受損等劣勢(shì)[15]。子宮次全切除手術(shù)操作簡(jiǎn)便，盆底損傷小且無污染，并發(fā)癥少，避免了全子宮切除的大部分缺點(diǎn)，保留了宮頸在性反射弧及分泌功能等方面的作用，對(duì)保持盆底張力有很好的作用。目前研究表明子宮次全切除術(shù)并未增加宮頸殘端癌的發(fā)生率[16]，對(duì)于一些要求生活質(zhì)量的患者可用此方式。

另外，術(shù)后的密切觀察非常重要，可及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并對(duì)癥處理。子宮全切術(shù)后的近期并發(fā)癥主要有殘端出血、切口愈合不良、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等。殘端出血、切口愈合不良、尿路感染容易發(fā)現(xiàn)，經(jīng)處理后大多效果良好，本文此3種并發(fā)癥發(fā)病率分別為9.6%、1.9%、7.4%。發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓4例，靜脈血栓形成的因素主要為靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈內(nèi)膜損傷等?；颊咝g(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力、血液成分的變化可導(dǎo)致血栓形成傾向，術(shù)中血管壁損傷、創(chuàng)傷使血小板凝集功能增強(qiáng)、纖維蛋白溶解能力下降，術(shù)后臥床休息下肢肌肉松弛致使靜脈血流緩慢，以上原因?qū)е铝讼轮铎o脈血栓形成，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。鑒于術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理工作顯得尤為重要，護(hù)理人員不但要細(xì)心觀察，密切注意，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)立即告知醫(yī)生，及時(shí)處理。此外，對(duì)患者的心理護(hù)理也是極為重要的。子宮是女性的一個(gè)重要器官，多數(shù)女性會(huì)擔(dān)憂子宮切除后對(duì)女性的生理形態(tài)及術(shù)后性生活的影響，所以在子手術(shù)前后常會(huì)產(chǎn)生一些不良的心理反應(yīng)，如焦慮、煩躁、恐懼、抑郁等，因而心理疏導(dǎo)非常重要，應(yīng)向患者說明全子宮切除手術(shù)是婦產(chǎn)科最常見、技術(shù)最成熟的手術(shù)之一。應(yīng)向患者仔細(xì)說明手術(shù)的安全性及必要性、麻醉方式、手術(shù)的具體過程、術(shù)后注意事項(xiàng)等，教導(dǎo)患者如何克制傷口疼痛，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，使患者正確看待手術(shù)，積極配合治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。endprint

總之，對(duì)育齡期女性應(yīng)定期進(jìn)行婦科超聲檢查，尤其合并月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)律、下腹部疼痛時(shí)，更應(yīng)該提高警惕，以及早發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的存在，并動(dòng)態(tài)觀察肌瘤生長(zhǎng)速度。有手術(shù)適應(yīng)證，并決定采取手術(shù)治療時(shí)，要仔細(xì)評(píng)估，充分與患者溝通，綜合其年齡、身體狀況、有無生育要求等因素，采取最佳的手術(shù)方式。術(shù)后的病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，可有效控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-03-10） （本文編輯：王宇）endprint