李建琴+孫斌+繆珀+任靜

【摘要】 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)師的重要途徑，是提高醫(yī)療水平的重要手段，關乎我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。近年來，我國住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓已經(jīng)有了長足的發(fā)展，但不可否認還存在一定的問題，只有采取相應的對策，我國的醫(yī)學事業(yè)才會有更快更好的發(fā)展。

【關鍵詞】 住院醫(yī)師； 規(guī)范化培訓； 問題； 對策

Development and Problems of Standardized Resident Training in China/LI Jian-qin， SUN Bin， MIAO Po， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：086-088

【Abstract】 Standardized resident training is an important way to improve the clinical levels of resident doctors. In recent years， we do make great progress in standardized training， it cannot be denied that we still have some problems， only we take some measures， our medicine will be faster and better.

【Key words】 Resident doctors； Standardized training； Problems； Measurement

First-authors address： Soochow University Affiliated Childrens Hospital， Soochow 215003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.030

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學教育的特有階段，屬于醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育，指醫(yī)學院畢業(yè)生完成醫(yī)學相關教育畢業(yè)后，再繼續(xù)某特定臨床學科標準化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的相關專業(yè)培訓。醫(yī)學教育連續(xù)統(tǒng)一體包括3個部分，即醫(yī)學生的學校教育、畢業(yè)后教育和?？漆t(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育，畢業(yè)后教育即為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，在醫(yī)學教育連續(xù)統(tǒng)一體中起著承上啟下的重要作用，是醫(yī)院人才培養(yǎng)和醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，對于醫(yī)學生掌握相關醫(yī)療活動應具備的診療知識和臨床技能、提高醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度始于19世紀末德國，目前，歐美等發(fā)達國家及我國香港、臺灣等地區(qū)均已建立了較為系統(tǒng)完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅速，對于高層次醫(yī)學人才的需要也愈加重要，經(jīng)多年實踐經(jīng)驗證實，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展和高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要途徑[1]。我國最早是1921年在北京協(xié)和醫(yī)學院首次實行住院醫(yī)師培訓[2]，隨著1993年衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》后，各省市相關部門也隨之陸續(xù)頒布了數(shù)項臨床醫(yī)生規(guī)范化培訓方法，我國住院醫(yī)師培訓開始步向系統(tǒng)化、規(guī)范化的發(fā)展道路。

1 我國住院醫(yī)師規(guī)培的目標及現(xiàn)行培訓辦法

1.1 規(guī)培目標 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的最終目的是使參加培訓的住院醫(yī)師在完成培訓后達到二級學科的低年資主治醫(yī)師水平，能靈活應用所學理論知識并結合實踐經(jīng)驗，可對本二級學科的多發(fā)病及常見病進行獨立診斷。兒科病種復雜，服務對象特殊，我國兒童人口不斷增長，對于相關衛(wèi)生需求也愈加強烈，而我國目前兒科醫(yī)師嚴重缺乏，因此進一步加強和規(guī)范化培養(yǎng)兒科醫(yī)師任重而道遠，提高民族身體素質(zhì)具有十分重要的意義[3]。要求經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后的住院醫(yī)師能獨立和正確的診斷和治療常見及多發(fā)的兒科疾病，并能進行常規(guī)兒科診療操作，在臨床能力方面可以達到低年資主治醫(yī)師水平。

1.2 規(guī)培模式和方法 2003年衛(wèi)生部提出了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基本模式為“3+X”，即前3年為普通?？婆嘤?，參加規(guī)培的兒科醫(yī)師3年之內(nèi)必須進行所有兒科亞專科基本訓練，完成各科室輪轉，使年輕醫(yī)師得到更全面的培訓；“X”為亞專科培訓，培訓時間為1～4年不等，此階段規(guī)培醫(yī)生以參加亞?？婆嘤枮橹?，在掌握該亞?？频幕踞t(yī)學知識同時，進行大量臨床實踐，此階段安排總住院工作。

兒科規(guī)范化住院醫(yī)師培訓以加強臨床技能為主要目標，學習兒科相關技術和技能，要求熟練掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、靜脈穿刺和氣管插管等操作，并掌握各項適應證、禁忌證、并發(fā)癥相關知識及處理原則。同時還需加強醫(yī)患溝通能力、組織能力和危機處置等能力的培養(yǎng)。

規(guī)范化住院醫(yī)師培訓還要加強理論學習，掌握兒科基本知識，包括兒科的基本概念，常見病的診斷及治療，因此需進行理論課的學習，課堂時間盡量安排在工作之余，不影響正常工作及臨床培訓。我們醫(yī)院則安排每周1次約1 h的課程，先由住院醫(yī)師開講，然后該?？聘吣曩Y醫(yī)師再點評，并進行拓展和深入，此舉更利于年輕醫(yī)師對知識的鞏固。

現(xiàn)階段我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也開始注重加強臨床思維等方面的培養(yǎng)，以提高年輕醫(yī)師的工作興趣，開闊臨床思路。目前進行較多的是疑難病例討論，以本醫(yī)院為例，住院醫(yī)師規(guī)培辦公室經(jīng)常鼓勵年輕醫(yī)師將自己輪轉科室的疑難復雜病例分享，建立住院醫(yī)師群，網(wǎng)上發(fā)帖或群內(nèi)討論，定期舉行病例討論，大家各抒己見，這樣不僅鞏固了臨床基礎知識，也利于年輕醫(yī)師拓展臨床思維，提高學習興趣。

另外，組織多種形式的學術交流、讀書報告和科研討論會也是提高住院醫(yī)師科研能力，開闊視野，了解國內(nèi)外最新進展的重要方式，可以提高年輕醫(yī)師的科研能力。醫(yī)學作為一門跨國界的科學，需要常與國際同行進行交流，掌握國內(nèi)外最新技術，提高自己的診療水平，更好的服務患者。我院規(guī)范化培訓要求年輕醫(yī)生經(jīng)常閱讀國外的文獻，做讀書筆記，與國外實習生和研究生交流，加強聽說等實用技能。endprint

2 我國住院醫(yī)師規(guī)培存在的問題

衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會再20世紀80年代就進行過?？漆t(yī)師培訓工作的研究，后來衛(wèi)生部于1993年頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》，并在部分醫(yī)院進行住院醫(yī)師培訓試點，總結各試點單位的工作經(jīng)驗，之后陸續(xù)頒布了數(shù)項住院醫(yī)師培訓試行辦法和培訓大綱，以加強和完善我國住院醫(yī)師的培訓工作。我國在歷經(jīng)20余年的探索和發(fā)展，積累了寶貴的經(jīng)驗，取得了很大的成效[4]，但在規(guī)范化培訓，特別是兒科醫(yī)師的培養(yǎng)模式等方面仍存在很多問題。

2.1 培訓基地條件的欠缺 現(xiàn)階段，我國的兒童醫(yī)院多設在省會大城市，普通的地級和縣級城市很少有獨立的兒童醫(yī)院，綜合性醫(yī)院的兒科師資力量薄弱，且多以兒內(nèi)科為主，少有兒外科，專業(yè)性欠缺，所以我國很多醫(yī)院難以承擔起兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的任務。并且兒科相對收入水平較其他?？频停ぷ鞣彪s，風險大，導致醫(yī)院對兒科投入少，兒科醫(yī)師人員少。另外住院醫(yī)師培訓經(jīng)費不夠，帶教老師沒有報酬，現(xiàn)在醫(yī)患關系緊張，許多患兒及家長不愿意配合做“示教”，住院醫(yī)師沒有機會實際操作，這些都制約了住院醫(yī)師的培養(yǎng)[5]。住院醫(yī)師培訓期間獎金極少，而臨床工作負荷大，待遇相對低，影響了學員的積極性，影響培訓效果。

2.2 培訓方法的不規(guī)范 規(guī)培醫(yī)生投放到臨床科室后，大多開始繁忙的臨床工作，部分臨床科室也把規(guī)培醫(yī)生當作臨床基本人力來使用，醫(yī)院也將精力放在提高經(jīng)濟效益及醫(yī)療質(zhì)量等方面，以致忽略了對他們的規(guī)范化培訓，任其在臨床的實踐過程中自行摸索，并且很少對規(guī)培醫(yī)生進行該?？评碚摻逃翱蒲薪逃?，整個科室缺少學術氛圍，學術交流活動少，重醫(yī)療，輕學術，滿足于完成每日的臨床工作，缺少積極進取的氛圍。另外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中還存在著一定的醫(yī)療安全隱患，大多數(shù)進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，臨床經(jīng)驗有限，醫(yī)患溝通技巧欠成熟，容易引起醫(yī)患溝通障礙，造成醫(yī)療糾紛，甚至危害自身的身心健康[6]。

2.3 考核制度不完善 目前我國現(xiàn)行的住院醫(yī)師考核制度包括基礎理論知識評估、臨床操作技能考核、1年結束后的國家職業(yè)醫(yī)師資格考試、培訓結束后的理論考和操作考、合格者頒發(fā)“規(guī)范化住院醫(yī)師培訓合格證書”。另外還有由各基地參照《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓暫行規(guī)定》自行制定考核標準和方法。大多采取評分、學分累積、筆試和臨床技能考核等多種方式組織考核，考核結果在培訓登記手冊中記錄[7]。我國目前尚未建立統(tǒng)一的考核評價體系，缺少高效先進的考核方法，更缺乏對培訓教師和培訓醫(yī)院的考核。

3 解決的對策

3.1 建立兒科學專業(yè)規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)基地 為了保證住院醫(yī)師規(guī)培的質(zhì)量，實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)培的最終目標，住院醫(yī)師培訓需在硬件和軟件均達到規(guī)范化培訓要求的基地進行。對于兒科醫(yī)師，培訓基地需要包含兒科二級?？迫康膩唽？?，包括兒內(nèi)科、兒外科及兒童保健科等；需要有足夠的培訓資源，包括兒科住院病例數(shù)量，師資力量及診療設備；需要提供培訓醫(yī)師的培訓經(jīng)費、健康保險及住宿等基本生活保障。只有這樣才能保證培訓質(zhì)量，培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的兒科住院醫(yī)師。另外還需建立有效健全的住院醫(yī)師獎懲制度，對參加規(guī)培的住院醫(yī)師進行輪轉科室的回訪，請科主任、護士長及帶教老師對該規(guī)培醫(yī)師進行評價，年終進行匯總，選出優(yōu)秀住院醫(yī)師進行獎勵，進而刺激培訓醫(yī)師的工作熱情，提高培訓效果[8]。

3.2 規(guī)范住院醫(yī)師培訓方法 美國住院醫(yī)師培訓要求達到6項核心職業(yè)能力：診治病人（Patient care）、醫(yī)學知識（Medical knowledge）、人際溝通能力（Interpersonal & communication skills）、職業(yè)精神素養(yǎng)（Professionalism）、基于實踐的學習與改進（Practice-based learning and improvement）、基于大系統(tǒng)的實踐（System-based practice）。美國要求住院醫(yī)師100%參加必修活動，如一年住院醫(yī)師系列講座、二年住院醫(yī)師考試復習討論會、高級心臟生命支持訓練；至少60%參加期望活動，如醫(yī)學大查房、中午討論會、住院醫(yī)師教學會議、住院醫(yī)師報告和循證醫(yī)學研討會、行為醫(yī)師研討會等；自主選擇參加推薦活動，如教授查房、期刊俱樂部等。同時住院醫(yī)師要求必須掌握醫(yī)學科學研究基本知識、原理及實驗方法等，并參與科研課題研究。我國培訓重點目前還是在臨床操作技術掌握、病種診斷、鑒別診斷、治療方法和病歷書寫等方面，而美國強調(diào)了職業(yè)道德、人際溝通等，其6項核心職業(yè)能力更能適應時代對醫(yī)生的要求，值得借鑒。因此一方面應該加強臨床技能的培養(yǎng)，盡可能實行一對一導師制，實踐方面采用床邊實踐、模擬訓練等多種形式，對臨床技能進行有目標、有標準、按照規(guī)范程序的系統(tǒng)培訓[9]；另一方面還要理論知識過硬，可由臨床經(jīng)驗豐富，長期擔任臨床教學，在學科領域有一定造詣，具有正高級職稱的專家給年輕住院醫(yī)師進行授課[10]。在此基礎上進行學科知識的融會貫通，邀請兄弟醫(yī)院的教授來授課講座，設立住院醫(yī)師參與的病例討論和專題講座，可以提高住院醫(yī)師學習積極性，吸取眾家所長，鍛煉臨床思維。同時適當加入倫理學及醫(yī)學相關法規(guī)的教育，可以提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，提高自我保護意識[11]。

另外，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)院之間的競爭日益激烈，各醫(yī)院之間除了醫(yī)療水平的競爭，還需加強自身的科研能力。這就需要從年輕的住院醫(yī)師抓起，規(guī)范化培訓階段調(diào)查住院醫(yī)師的意向，在加強臨床技能的同時，對有意向以后進行科研工作的年輕醫(yī)師進行培訓，充分利用計算機技術，使他們了解和掌握醫(yī)學新技術新進展，提高自身科研水平[12]。

還要充分考慮規(guī)培醫(yī)師的合理需求，在培訓時間上適度區(qū)別對待本科生和碩士畢業(yè)生，規(guī)范化培訓與臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)相結合，充分調(diào)動住院醫(yī)師接受培訓的積極性[13]。

3.3 建立規(guī)范統(tǒng)一的考核評價體系 美國于1876年開始不斷探索和完善住院醫(yī)師培訓制度，1992年建立了以授予專科證書為目標的考試程序。經(jīng)過多年的探索，逐漸形成總結與形成并重的考核理念?？偨Y性考核一般在培訓結束后進行，以評估住院醫(yī)師是否達到培訓的目標；形成性考核則貫穿整個教育訓練過程，參與培訓的醫(yī)師通過帶教老師的評價結果，改善其今后的學習和培訓方法。其中具有代表性的是360度評價法和MINI-CEX測驗法。我國需結合國內(nèi)的實際情況，制定統(tǒng)一又機動靈活的考核評價體系，建立第三方監(jiān)督機制，確?？己说墓院涂陀^性。南京軍區(qū)總醫(yī)院采取每月的科室階段考核、每季度的輪轉考核和每年年底的年度考核3個層面，從“學”的角度考核規(guī)培住院醫(yī)師，還要從“教”的方面考核帶教老師，提高雙方的積極性[14]。而浙江省人民醫(yī)院每年對住院醫(yī)師進行理論和技能考試，理論考試采取閉卷考試模式，不及格者有一次補考機會；技能考試采取科室和醫(yī)院分散和集中兩種模式，由科室進行醫(yī)院規(guī)定要求的考核項目，然后上交科教科[15]。endprint

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一項艱巨的工程，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才、提高醫(yī)療實力的重要途徑，我國的住院醫(yī)師培訓已逐漸走向成熟，但與世界發(fā)達國家相比還有很大的差距，培訓計劃和措施在具體實施過程中存在著一定的困難，需要國家、政府和醫(yī)院的相互配合，堅信可以培養(yǎng)出適應未來發(fā)展的高質(zhì)量醫(yī)學人才。

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（收稿日期：2014-05-20） （本文編輯：王宇）endprint