李鳳娟

摘 要：病歷檔案簡稱病案，不僅被醫(yī)療管理、臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研方面所使用，同時也被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保險、傷殘鑒定、法律取證及醫(yī)療糾紛等方面。因此，它不僅需要加強(qiáng)管理，更需要使其得到充分利用，使病案信息在醫(yī)院各個領(lǐng)域及社會服務(wù)領(lǐng)域都能充分發(fā)揮其最大價值。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；現(xiàn)代化管理；病案信息

自2002年9月1日開始實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》以來，病案信息對內(nèi)、對外利用有了更加明確的規(guī)定和要求，其服務(wù)范圍也越來越廣泛，因此，加強(qiáng)病案的現(xiàn)代化管理，提高病案信息的利用率就顯得十分重要。

1 病案現(xiàn)代化管理的重要性

病案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療全過程的文件，它客觀地、真實(shí)地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、用藥過程及最終的治療效果，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。 病案不僅被醫(yī)療、教學(xué)、科研方面所使用，同時也被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保險、法律取證、醫(yī)療糾紛等方面。通過病案管理制度標(biāo)準(zhǔn)化、病案管理方法現(xiàn)代化、病案管理人員知識化及病案質(zhì)量監(jiān)控專業(yè)化幾個方面來提高病案的現(xiàn)代化管理，使病案信息在醫(yī)療科學(xué)領(lǐng)域及社會服務(wù)領(lǐng)域充分發(fā)揮其價值。

1.1 病案管理制度標(biāo)準(zhǔn)化

病案管理現(xiàn)代化的基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn)化。有標(biāo)準(zhǔn)，才能對病案進(jìn)行質(zhì)量評價，衡量好壞。因此，病歷書寫一定要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷書寫質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行，抓好各級醫(yī)生在病歷書寫過成中每一個環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。通過對運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，第一時間反饋給臨床科室，并與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行有效溝通，督促整改。建立科學(xué)實(shí)用的檢索工具，利用計算機(jī)對病案管理中的分類、索引采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的分類系統(tǒng)（國際疾病分類和手術(shù)操作分類）編制索引系統(tǒng)進(jìn)行分類檢索。通過病案管理制度標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到病案管理的目的。

1.2 病案管理方法現(xiàn)代化

病案管理現(xiàn)代化是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要組成部分，是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。目前電子病案已成為醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理的主要手段。醫(yī)院在實(shí)行現(xiàn)代化管理手段管理病案之后，工作效率相比過去明顯提高?，F(xiàn)代化管理具有利用率高、實(shí)用性大、時間性強(qiáng)的特點(diǎn)， 利用現(xiàn)代化的手段進(jìn)行姓名索引、手術(shù)操作分類、疾病分類等等信息查詢，相較于傳統(tǒng)人工檢索方式更快捷、準(zhǔn)確、迅速，體現(xiàn)了現(xiàn)代化病案管理的科學(xué)化和高效率。采用現(xiàn)代化的管理方式可以很好的促進(jìn)病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、自動化和現(xiàn)代化。

1.3 病案管理人員知識化

隨著病案管理工作向現(xiàn)代化管理方向發(fā)展，現(xiàn)代信息技術(shù)的推廣及電子病歷的使用，對病案管理隊(duì)伍素質(zhì)的要求越來越高，傳統(tǒng)的病案管理手段已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新時期的要求。為適應(yīng)新形勢下的病案管理需要，這就要求病案管理人員必須向?qū)I(yè)化、知識化方向發(fā)展。要具備一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、國際疾病分類和手術(shù)分類知識、檔案管理知識、計算機(jī)應(yīng)用技術(shù)及衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)知識等等相關(guān)知識。目前，基層醫(yī)院普遍存在系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會欠缺，病案人員整體素質(zhì)有待進(jìn)一步提高等問題。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供病案管理人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會，對病案管理人員安排進(jìn)修，并且鼓勵管理人員積極自學(xué)專業(yè)知識，不斷更新管理理念，更新知識結(jié)構(gòu)，才能提高自身業(yè)務(wù)技能和素質(zhì)，才能掌握病案現(xiàn)代化管理手段，才能更好地適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要。

1.4 病案質(zhì)量監(jiān)控專業(yè)化

病案質(zhì)量監(jiān)控主要是對運(yùn)行病歷（住院病歷）和終末病案（出院病歷）二個方面進(jìn)行監(jiān)控。為保證病案質(zhì)量控制有據(jù)可依，要建全監(jiān)控制度，建立醫(yī)院病案質(zhì)量控制委員會，對病案質(zhì)量實(shí)行分級管理。首先，醫(yī)院與科主任、科主任與醫(yī)務(wù)人員實(shí)行責(zé)任分級管理，簽訂質(zhì)量保證責(zé)任書，從患者入院到出院、病案歸檔的全過程實(shí)行不間斷定時的質(zhì)量管理，使其貫穿于整個診療過程。其次，要加強(qiáng)和提高全院醫(yī)護(hù)人員的病案書寫質(zhì)量，嚴(yán)抓病歷“十三項(xiàng)核心制度”中的“首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護(hù)理制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度”， 通過制定嚴(yán)格的病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對病案實(shí)行主動控制[1]。

2 病案的利用情況

2.1 病案在醫(yī)院管理中的作用

病案信息作為醫(yī)療活動中最原始的記錄，是醫(yī)、護(hù)、技人員診療疾病的真實(shí)記載，是檢查評價醫(yī)療基礎(chǔ)工作的重要信息，是現(xiàn)代醫(yī)院管理中不可缺少的重要的信息資料。通過抓基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和進(jìn)行回顧性病歷終末質(zhì)量檢查，可以對醫(yī)院工作效率、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、診療水平、服務(wù)態(tài)度、經(jīng)濟(jì)效益和工作精神現(xiàn)狀等進(jìn)行分析和評價，從而為醫(yī)院管理者更好的制定和修改工作計劃，更好的檢查和監(jiān)督全院工作，提高醫(yī)院工作效率及管理質(zhì)量，提供科學(xué)性的決策依據(jù)。

2.2 病案為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)

病案信息資料是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對疾病進(jìn)行正確診斷和治療效果的全部總結(jié)。它來源于臨床卻服務(wù)于醫(yī)療、教學(xué)、科研等多個領(lǐng)域。病案除了用于診斷治療參考、教學(xué)示范科研的依據(jù)外，大部分用作醫(yī)學(xué)論文撰寫的參考資料。醫(yī)學(xué)科研的目的是總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，并研究出有利于醫(yī)學(xué)發(fā)展的方法，這需要借助大量的病案材料進(jìn)行分析、整理以吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中提煉出有效資源，使這些有效資源切實(shí)的上升到理論層面，從而指導(dǎo)未來臨床實(shí)踐。此外，病案中記載的信息還為醫(yī)學(xué)院的實(shí)習(xí)生及歸培生們提供了豐富生動的教材。病案信息對促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才有著不可估量的作用。

2.3 病案是醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛及法律案件的重要憑證

病案信息作為疾病診療最真實(shí)，最原始的記錄[2]，可起到直接的證據(jù)作用，是重要的法律依據(jù)。隨著社會的不斷發(fā)展，人們的法律意識逐漸增強(qiáng)，在眾多的醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛及法律案件中，病案無論是對于患者、醫(yī)院、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)還是公、檢、法部門都是很重要的證據(jù)憑證。一份完整的病案在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可成為支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)，具有醫(yī)療付款憑證作用；在醫(yī)療糾紛和法律案件中，病案將是重要舉證依據(jù)。

2.4 病案可做為醫(yī)務(wù)人員的考評依據(jù)

病案質(zhì)量是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一面鏡子，它直接反映醫(yī)院醫(yī)療水平的高低，同時也能客觀、科學(xué)地反映出醫(yī)務(wù)人員的工作業(yè)績、業(yè)務(wù)素質(zhì)和知識水平。“衛(wèi)生部規(guī)定：病案質(zhì)量考核列入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育學(xué)分制考評中”。將病案質(zhì)量考核結(jié)果做為醫(yī)院新上崗醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)正、職稱晉升的必備條件，讓醫(yī)務(wù)人員從根本上意識到病歷書寫的重要性，養(yǎng)成規(guī)范書寫病歷的習(xí)慣，從而提高醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平。

2.5 病案在其它方面作用

病案除在上述方面的作用外，其在病人的后續(xù)治療方面 、預(yù)防保健方面、傳染病及死亡病例直報等等方面都是不可缺少的寶貴資料。

3 結(jié)論

綜上所述，病案是醫(yī)院的重要信息資源，是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平及經(jīng)營管理能力的集中體現(xiàn)。加強(qiáng)病案管理及充分利用病案信息資源，必將大大提高醫(yī)院的信息化管理程度，成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)及社會的有效服務(wù)資源。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄧冬云.淺談醫(yī)院病歷檔案的作用[J]. 今日科苑. 2010（10）

[2] 高海濤.加強(qiáng)病歷檔案管理 促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展[J]. 科技信息. 2009（15）

[3] 鐘秋霞.增強(qiáng)法律意識加強(qiáng)病歷檔案管理[J]. 今日科苑. 2009（02）endprint