黃婷婷，姜安麗

（第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，上海 200433）

患者安全是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的永恒課題，也是醫(yī)療服務(wù)最基本的出發(fā)點(diǎn)和終極目標(biāo)［1］。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將“患者安全”定義為“患者免受與衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要的或潛在的傷害”［2］。Aboumatar等［3］研究表明，造成臨床可預(yù)防性患者傷害事件的原因之一是缺乏對醫(yī)學(xué)生有關(guān)患者安全的培訓(xùn)，因此，應(yīng)對患者安全挑戰(zhàn)的最重要策略是加強(qiáng)相關(guān)教育。目前已開展患者安全教育或培訓(xùn)的多為發(fā)達(dá)國家，如美國、英國、加拿大、澳大利亞等。本研究通過比較6所美國醫(yī)學(xué)院校、2所英國醫(yī)學(xué)院校及2所加拿大醫(yī)學(xué)院校在患者安全課程構(gòu)建、課程實(shí)施及評價上的異同，為構(gòu)建符合我國臨床需求的患者安全課程提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過文獻(xiàn)回顧與登錄院校的官方網(wǎng)站搜集患者安全課程資料。在搜集到的課程資料中，涵蓋課程的教學(xué)時數(shù)、教學(xué)對象、課程目標(biāo)、課程內(nèi)容、教學(xué)評價等所有資料的院校共10所，其中包括6所美國醫(yī)學(xué)院校、2所英國醫(yī)學(xué)院校及2所加拿大醫(yī)學(xué)院校，均為綜合大學(xué)的醫(yī)學(xué)院校或護(hù)理院校，大部分為知名院校。以此10所院校的課程資料為研究對象，進(jìn)行比較研究。

1.2 研究方法 采用教育研究中的比較研究法，輔以文獻(xiàn)法，采取同類橫向比較、定性比較的方法。教育科學(xué)的比較研究是對某類教育現(xiàn)象在不同時期、不同地點(diǎn)、不同情況下的不同表現(xiàn)進(jìn)行比較分析，以揭示教育的普遍規(guī)律及其特殊表現(xiàn)，從而得出符合客觀實(shí)際的結(jié)論［4］。本研究按照搜集資料、選擇研究對象、確定比較要素和比較框架、開展比較分析的步驟展開，對美國、英國、加拿大共10所醫(yī)學(xué)院?；颊甙踩n程的教學(xué)對象、課程目標(biāo)、課程內(nèi)容和教學(xué)評價等進(jìn)行橫向比較研究，以了解國外患者安全教育發(fā)展的異同點(diǎn)及趨勢。

2 結(jié)果

2.1 課程學(xué)時的比較 國外患者安全課程學(xué)時差別較大。美國一些醫(yī)學(xué)院校將其貫穿于整個學(xué)期甚至本科教育的全過程，有的院校僅為一天或幾天的培訓(xùn)活動。英國與加拿大的患者安全課程學(xué)時甚少。

2.2 教學(xué)對象的比較 在教學(xué)對象上，美國患者安全教育開展的最廣泛，幾乎涉及各年級本科生（二至四年級醫(yī)學(xué)生、注冊前本科護(hù)生）甚至研究生，此外，還有針對衛(wèi)生保健者（如護(hù)士、藥劑師、醫(yī)師、醫(yī)院管理者等）開展的患者安全培訓(xùn)。加拿大患者安全教育也較廣泛，包括醫(yī)學(xué)本科生、研究生及針對臨床實(shí)踐者的畢業(yè)后教育，但教學(xué)對象主要為一、二年級本科生。英國的患者安全課程多集中于四年級本科生及少數(shù)研究生，可能考慮到這類學(xué)生具有接觸臨床的經(jīng)驗(yàn)和機(jī)會，在接受患者安全教育時對理論的實(shí)踐應(yīng)用有更感性的認(rèn)識和思考。

2.3 課程目標(biāo)的比較 美國患者安全課程的教學(xué)目標(biāo)較英國和加拿大更明確、具體、全面，注重學(xué)生多方面能力的培養(yǎng)。這是由于美國患者安全課程大多是基于美國護(hù)士質(zhì)量與安全教育（quality and safety education for nurses，QSEN）六大勝任力，即質(zhì)量改善、安全、團(tuán)隊合作、以患者為中心的照護(hù)、循證護(hù)理實(shí)踐和信息技術(shù)及相應(yīng)的知識、技能、態(tài)度而構(gòu)建［5］。加拿大醫(yī)學(xué)院校注重培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力和系統(tǒng)思維能力。英國患者安全教育將培養(yǎng)學(xué)生預(yù)防醫(yī)療差錯、從差錯中總結(jié)學(xué)習(xí)及團(tuán)隊合作的能力列為教學(xué)目標(biāo)?？梢娒?、英、加3個國家都涉及對學(xué)生患者安全實(shí)際能力的培養(yǎng)，但要求不一（表1）。

表1 3個國家患者安全課程教學(xué)目標(biāo)的比較

2.4 課程內(nèi)容的比較 如表2所示，美國院校的課程內(nèi)容涉及患者安全及醫(yī)療差錯的多種知識和技能，如患者安全的基本知識、風(fēng)險管理與差錯上報等。加拿大院校的教學(xué)內(nèi)容也較廣泛，涵蓋了“醫(yī)療差錯”、“安全目標(biāo)”、“安全知識與技能”等。英國院校的課程內(nèi)容則包括“差錯”、“安全”、“風(fēng)險”、“溝通”及“系統(tǒng)”等主題。

表2 3個國家患者安全課程教學(xué)內(nèi)容的比較

通過比較可以發(fā)現(xiàn)，美國患者安全課程內(nèi)容最廣泛，相對而言英國缺乏系統(tǒng)化的教學(xué)內(nèi)容。Armitage等［6］最近的一項對注冊前醫(yī)學(xué)課程的深入調(diào)查也顯示，英國患者安全教育缺乏結(jié)構(gòu)化的教學(xué)內(nèi)容體系。國外患者安全課程包括以單一的安全主題為主的課程和涵蓋多個患者安全相關(guān)主題的綜合課程，后者在內(nèi)容上雖差別較大，但基本都涵蓋了患者安全概述、風(fēng)險識別、風(fēng)險預(yù)防及差錯上報等。

2.5 教學(xué)方法的比較 從表3可見，在教學(xué)方法上，美國患者安全教育最具多樣性，有以講授為主的教師主導(dǎo)法，也包括多種引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的教學(xué)方法（如小組討論、情境模擬、反思日記及閱讀指導(dǎo)等）。3個國家均采用了講座、小組討論、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem－based learning，PBL）等，與Alper等［7－9］的研究結(jié)果相同。如賓夕法尼亞大學(xué)在《質(zhì)量改善與安全的原則與實(shí)踐》課程教學(xué)中，采用案例研討的方法開展關(guān)于質(zhì)量改善模式及工具如PDSA 循環(huán)（plan－do－study－act cycle）的教學(xué)。此外，美國、加拿大還引入了會議法和敘事醫(yī)學(xué)中的故事講述法（story－telling），如亞利桑那州立大學(xué)與斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心合作，采用故事講述法開展患者安全教育，加深了護(hù)生對于最佳臨床實(shí)踐的理解［10］；加拿大多倫多大學(xué)則在臨床教學(xué)中要求學(xué)生參加發(fā)病率和死亡率會議，聽取安全問題分析［11］。

表3 3個國家患者安全課程的教學(xué)方法比較

多樣化的教學(xué)方法體現(xiàn)了根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇合適的教學(xué)方法以提高教學(xué)效率的理念，但多種教學(xué)方法中，哪種方法對于患者安全課程最有效，文獻(xiàn)中未做說明。

2.6 教學(xué)評價的比較 美國患者安全課程教學(xué)評價方法多樣、全面，有形成性評價和總結(jié)性評價，幾乎包括了一般課程的所有評價方法，如理論考試、問卷調(diào)查、學(xué)生訪談、技能考核等。英國患者安全教學(xué)評價方法也較全面，但缺乏對學(xué)生患者安全實(shí)際能力的考核，只是通過教師觀察、評估學(xué)生的安全實(shí)踐表現(xiàn)。加拿大的評價方法單一，對患者安全教學(xué)的評價尚不完善。見表4。

表4 3個國家患者安全課程的教學(xué)評價比較

進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，美英兩國均采用了問卷調(diào)查、理論考試、學(xué)生訪談法，尤其問卷調(diào)查法使用最普遍，通過課程前后測量學(xué)生患者安全知識、技能、態(tài)度、信心的變化，以評價學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果。Nie等［12］文獻(xiàn)綜述的結(jié)論也符合此觀點(diǎn)。此外，英國、美國部分醫(yī)學(xué)院校還注重對課程遠(yuǎn)期效果的評價，在課程結(jié)束1年或半年后再次測量學(xué)生的患者安全知識、技能和態(tài)度。如紐約醫(yī)學(xué)院，在醫(yī)學(xué)生結(jié)束《醫(yī)療差錯溝通》課程的學(xué)習(xí)并進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，學(xué)校即開始對學(xué)生進(jìn)行6個月的差錯經(jīng)歷跟蹤調(diào)查，以評價學(xué)生對于安全護(hù)理能力的掌握情況。與英國、加拿大不同的是，美國一些醫(yī)學(xué)院校還注重對學(xué)生實(shí)際安全能力的考查，通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objectivestructured clinical examinations，OSCE）的方式考核學(xué)生的患者安全護(hù)理能力，如監(jiān)督安全用藥、解決不良事件或照護(hù)缺陷、根本原因分析等［10，13］?？梢?，國外對患者安全教學(xué)效果的評價包括對教學(xué)質(zhì)量的評價和對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價，方法上包括量性評價和質(zhì)性評價。

3 討論

3.1 國外患者安全教育發(fā)展現(xiàn)狀 從以上對比可看出，美國患者安全教育最廣泛，體現(xiàn)在多種教學(xué)方法、跨學(xué)科教師團(tuán)隊的發(fā)展趨勢上，且越來越注重對學(xué)生患者安全實(shí)踐能力的培養(yǎng)。國外院校在教學(xué)內(nèi)容上雖有差異，但總體上都涵蓋了國際上包括WHO認(rèn)可的一些重要的知識和技能模塊；教學(xué)方法靈活多樣；教學(xué)評價方法形式不一，但大多院校較重視對學(xué)生患者安全理論知識的測試，而對學(xué)生患者安全實(shí)踐能力的考核及評價國際上尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?？偟膩碚f，國外醫(yī)學(xué)院校在患者安全教學(xué)上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和資源。

3.2 對我國開展患者安全護(hù)理教育的啟示 我國患者安全教育起步較晚。華西醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心于2008年將“病人安全”寫入《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》，同年率先將患者安全教育整合到循證醫(yī)學(xué)課程中［1］。在姜安麗主編的《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教材中，“患者安全”已獨(dú)立成章［14］。與國外接軌，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開展患者安全教育已成為必然趨勢。

3.2.1 盡早開設(shè)患者安全課程 所有的醫(yī)學(xué)本科生都應(yīng)具備必要的患者安全知識、技能和態(tài)度，而教育和培訓(xùn)是達(dá)到這一目標(biāo)的關(guān)鍵。各院校應(yīng)積極響應(yīng)國內(nèi)外有關(guān)患者安全教育的號召，盡早開設(shè)患者安全課程，將患者安全正式納入護(hù)理本科教育?？蓪⒄n程設(shè)置為專業(yè)選修課，有條件者可作為公共必修課或?qū)I(yè)必修課，學(xué)時根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容而定。

3.2.2 制定明確的教學(xué)目標(biāo) 患者安全教育最終為學(xué)生安全護(hù)理實(shí)踐服務(wù)，因此課程應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際安全護(hù)理能力為教育教學(xué)目標(biāo)，并將其作為護(hù)生專業(yè)能力的一部分。課程教學(xué)目標(biāo)應(yīng)包括患者安全知識、技能、態(tài)度三方面的目標(biāo)，如要求學(xué)生了解差錯的常見原因、具備團(tuán)隊安全協(xié)作的能力、提高患者安全意識等。

3.2.3 制定有針對性的教學(xué)內(nèi)容 制定有針對性的教學(xué)內(nèi)容對提高護(hù)生的安全護(hù)理能力至關(guān)重要。教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置應(yīng)充分利用國外的教學(xué)成果，但每個國家影響患者安全的因素不同，因此我們不能照搬國外教學(xué)內(nèi)容體系，還應(yīng)兼顧本國醫(yī)療環(huán)境的實(shí)際情況，充分了解臨床對于患者安全知識的需求，從而確定課程的教學(xué)內(nèi)容。梅花等［15］對上海市3所三級甲等醫(yī)院的9名護(hù)士進(jìn)行深度訪談，發(fā)現(xiàn)護(hù)士有4方面患者安全知識需求，即患者安全問題的預(yù)防、不良事件和風(fēng)險管理、鼓勵患者及家屬參與患者安全管理、證據(jù)和信息的使用等。結(jié)合國外做法及國內(nèi)需求，建議課程內(nèi)容可涵蓋威脅患者安全的因素、差錯的常見原因、差錯上報及根本原因分析等。此外，針對國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員患者安全意識薄弱，課程還應(yīng)介紹醫(yī)務(wù)人員在保障患者安全中的責(zé)任與義務(wù)。

3.2.4 選擇多樣化的教學(xué)方法 患者安全教育是一項復(fù)雜的任務(wù)，學(xué)生不僅需要掌握患者安全的護(hù)理照護(hù)是什么，還要學(xué)會將患者安全知識應(yīng)用到實(shí)踐中，因此需運(yùn)用現(xiàn)代教育的多種策略和方法。為達(dá)到教學(xué)目的、提高教學(xué)效率，國內(nèi)可借鑒國外的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，采用多樣化的教學(xué)方法，如講座、課程講授、小組討論、案例研究、角色飾演及情景模擬等，盡可能多地為學(xué)生提供將理論應(yīng)用到實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)性學(xué)習(xí)機(jī)會，以切實(shí)培養(yǎng)學(xué)生的患者安全護(hù)理能力。

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