薛典富，甄茂盛，范 軍，林貴文

嗎啡聯(lián)合羅哌卡因、地塞米松硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛因具有簡易、安全、效果確切的優(yōu)點(diǎn)而在臨床上廣泛使用。但其較高的頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率影響了術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量[1]。我們應(yīng)用小劑量芬太尼代替嗎啡行硬膜外鎮(zhèn)痛并對(duì)療效進(jìn)行觀察比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部和下肢手術(shù)患者240例，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，其中男130例，女110例。將患者隨機(jī)分為芬太尼(芬組)和嗎啡(嗎組)，每組各120例。年齡22～35歲，體重53～78 kg。其中下肢手術(shù)150例，下腹部手術(shù)90例。術(shù)前均無明顯心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)異常。2組患者性別、年齡、手術(shù)方式等基本資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 所有患者常規(guī)禁食，術(shù)前使用咪達(dá)唑侖4 mg、阿托品0.5 mg術(shù)前30 min肌注。患者入室后開放上肢靜脈給予乳酸鈉林格液，經(jīng)L3～L4棘突間隙行腰硬聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下隙注入0.75%羅哌卡因10～12 mg，硬膜外留管，頭向置管4 cm。神經(jīng)阻滯平面達(dá)T6－S。術(shù)中麻醉效果滿意，手術(shù)順利。手術(shù)開始前及術(shù)畢各靜脈滴注恩丹司瓊4 mg，硬膜外接鎮(zhèn)痛泵(普通型)，參數(shù):容量100 ml、流速2 ml/h，PCA量2 ml/15 min;術(shù)前均告知患者鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項(xiàng)。芬太尼組藥物配伍為:芬太尼0.5 mg+0.75%羅哌卡因20 ml+地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉，共100 ml。嗎啡組為:嗎啡5 mg+0.75%羅哌卡因20 ml+地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉，共 100 ml。

1.3 觀察項(xiàng)目 (1)術(shù)后 6，12，24，36，48 h視覺模擬評(píng)分(VAS:0～10分為無痛－疼痛難忍)。(2)術(shù)后48 h對(duì)PCEA綜合滿意度評(píng)分:0～3分為優(yōu);4～5分為良;6～7分為差;＞7分為無效。(3)患者術(shù)后48 h內(nèi)頭暈、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±s表示，采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者鎮(zhèn)痛效果 VAS評(píng)分≤4分，均未出現(xiàn)呼吸抑制。2組患者術(shù)后24 h用藥總量，PCA量大于術(shù)后48 h。芬太尼組 VAS 均分為(3.14 ±0.22)分，嗎啡組為(3.28 ±0.28)分，2組患者VAS比較差異均無顯著性(P值均大于0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后PCEA滿意度 芬太尼組與嗎啡組PCEA滿意度比較無明顯性差異。見表2。

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分(±s，分)

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分(±s，分)

6h 12h 24h 36h 48h芬組組別 例數(shù)120 3.2 ±0.3 3.5 ±0.2 3.0 ±0.2 2.9 ±0.2 3.1 ±0.2嗎組120 3.0 ±0.2 3.2 ±0.3 3.5 ±0.3 3.2 ±0.3 3.5 ±0.3

表2 2組PCEA滿意情況 (n，%)

2.3 不良反應(yīng) 芬太尼組不良反應(yīng)發(fā)生率低于嗎啡組。嗎啡組有12例惡心嘔吐，4例皮膚瘙癢，尿潴留4例，頭暈8例。芬太尼組4例惡心嘔吐，4例皮膚瘙癢，3例頭暈。

3 討論

術(shù)后疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致患者交感－腎上腺系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增加可致血壓升高、心率加快、心肌氧耗升高等并發(fā)癥。由于術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛泵使用可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于病人呼吸循環(huán)穩(wěn)定，早期活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。嗎啡、芬太尼均為阿片類μ受體激動(dòng)藥，是目前較常用的硬膜外鎮(zhèn)痛藥，幾乎可緩解各種類型的疼痛，芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的100倍[2]。據(jù)報(bào)道嗎啡尿潴留的發(fā)生率為3% ～70%。而芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，幾無尿潴留發(fā)生，可保持心血管功能穩(wěn)定，有報(bào)道認(rèn)為其有減慢呼吸頻率的作用[3]。嗎啡、芬太尼等阿片類藥物隨著使用劑量的增加其不良反應(yīng)也增加[4]。本文各組均于手術(shù)開始前和術(shù)畢靜脈使用恩丹司瓊，泵內(nèi)使用地塞米松，在一定程度上也抑制了阿片類藥品引起的惡心、嘔吐，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。自控鎮(zhèn)痛可用PCEA的設(shè)置，阿片類藥量配方不同使其呼吸抑制等發(fā)生率很低。

本文資料表明硬膜外采用芬太尼配伍羅哌卡因取得了良好的臨床鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低，利于術(shù)后管理，提高了阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛的安全性，比嗎啡更適術(shù)后鎮(zhèn)痛，值得臨床推廣。

[1]Kim JY，Lee SJ，Koo BN，et al.The effect of epidural sufentanil inropiracaine on uyinary retention in patients undergoing gastrectomy[J].Br J Anaesth，2006，97(3):414-418.

[2]張寧平.舒芬太尼的藥理學(xué)特點(diǎn)及自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用進(jìn)展[J].西南軍醫(yī)，2010，12(6)1:151-153.

[3]盧吉燦，林春水，梁仁偉，等.重癥肌無力胸腺切除術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛臨床觀察[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，22(5):453-455.

[4]劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1450.