王 麗，張瑞軍

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 內(nèi)科，北京 100035； 2北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)院 急診科，北京 100035

肺動(dòng)脈高壓是臨床常見病癥，通常認(rèn)為是由心、肺和肺血管疾病所致[1]。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過正常上限時(shí)，右心房壓力逐步升高，即使沒有先天性心臟病變心內(nèi)逆分流，卵圓孔在壓力作用下也會(huì)再次開放，體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或右心的栓子可以通過卵圓孔到達(dá)左心，形成體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞，即矛盾性栓塞，這使得病情進(jìn)一步惡化，病死率及醫(yī)患矛盾增加。本文對(duì)肺動(dòng)脈高壓并發(fā)卵圓孔再開放至矛盾性栓塞的診斷進(jìn)行相關(guān)探討。

資料和方法

1 病例選擇 2001年1月- 2012年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)院住院并診斷肺動(dòng)脈高壓患者418例，根據(jù)多普勒超聲心動(dòng)圖和(或)右心導(dǎo)管檢查分為肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)不合并矛盾性栓塞(paradoxical embolism，PDE)組350例和PAH合并PDE組68例，平均年齡(45.6±7.6)歲。所有患者均已排除先天性心臟病可能。其中PAH合并PDE組為入院1周內(nèi)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)卵圓孔處持續(xù)或間斷開放伴血液右向左分流，包括栓子嵌頓于開放的卵圓孔并確診矛盾性栓塞12例，其余為臨床診斷。

2 肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)多普勒超聲心動(dòng)圖檢查：肺動(dòng)脈壓力(P)≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，數(shù)值由以下公式計(jì)算P=4V2+右房壓力，其中V為連續(xù)多普勒所測得的三尖瓣反流速度(單位m/s)，P單位為mmHg[2]。2)右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈收縮壓＞30 mmHg和(或)肺動(dòng)脈平均壓＞25 mmHg[3]。符合1)和(或)2)即可診斷。

3 矛盾性栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]1)有持續(xù)性右心壓力增高及促進(jìn)右向左分流的壓力階差；2)合并深靜脈血栓和(或)卵圓孔未閉；3)有心內(nèi)、外異常交通或體、肺動(dòng)靜脈瘺；4)無與動(dòng)脈栓塞相應(yīng)左心系統(tǒng)及近心段大動(dòng)脈栓子來源。符合上述1) ~ 4)條即可診斷。

4 醫(yī)患矛盾和投訴 醫(yī)患矛盾是指醫(yī)患雙方在診療過程中，對(duì)某些醫(yī)療行為、方法、態(tài)度及后果等存在認(rèn)識(shí)、理解上的分歧。我院設(shè)立醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室以來，將醫(yī)患矛盾和投訴整理成表格，每月定期到相應(yīng)科室調(diào)研，其中醫(yī)方責(zé)任包括未按診療常規(guī)醫(yī)療、醫(yī)療過程不順暢、醫(yī)患溝通不佳、科室間缺乏協(xié)作和醫(yī)療資源不足等，具體細(xì)節(jié)參考相關(guān)學(xué)者經(jīng)驗(yàn)[5-6]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合近似正態(tài)分布，以-x±s表示，采用Student t檢驗(yàn)。對(duì)可能導(dǎo)致矛盾性栓塞的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

單因素分析及多因素Logistic回歸分析：兩組患者中性別、年齡、吸煙情況、高血壓、糖尿病、血脂異常、心律失常等一般因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；而自身免疫病、慢性阻塞性肺病及肺栓塞等有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以肺栓塞、自身免疫病及慢性阻塞性肺病為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示自身免疫病、慢性阻塞性肺病及肺栓塞進(jìn)入回歸模型，OR值分別為2.74、1.87、2.26(P＜0.05)；PAH合并PDE組住院病死9例(13.2%)，入院半年內(nèi)死亡22例(32.4%)，一年內(nèi)死亡32例(47.1%)，受理醫(yī)患矛盾和投訴40件，兩組對(duì)比P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1、表2)。

表2 誘發(fā)PDE危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Tab. 2 Multi-factor logistic regression analysis of risk factors inducing PDE

討 論

臨床上矛盾性栓塞并不罕見，其發(fā)生率占動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞的2% ~ 16%，多發(fā)生于腦部，其次為四肢及各內(nèi)臟器官[7-9]。目前詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證實(shí)PDE經(jīng)常與肺動(dòng)脈高壓伴隨出現(xiàn)，并與卵圓孔未閉明顯相關(guān)[10]。一般情況下新生兒出生后一年內(nèi)完成卵圓孔生理性閉合，即使未完全閉合，卵圓窩膜也可阻擋左、右心腔的血流，不會(huì)發(fā)生PDE，然而有資料顯示成年人中約有26%會(huì)出現(xiàn)卵圓孔不閉合或不完全閉合，這就為靜脈系統(tǒng)栓子進(jìn)入體循環(huán)提供了通道和動(dòng)力，此時(shí)如果若合并肺動(dòng)脈高壓，右心房右心室壓力逐漸升高，在壓力和心肌牽拉共同作用下會(huì)引發(fā)卵圓孔再開放，就有可能發(fā)生矛盾性栓塞[11-14]。曾有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)心內(nèi)是否分流是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[15]。本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)引起肺血管壓力改變及誘發(fā)PDE危險(xiǎn)因素還包括肺栓塞、自身免疫病及慢性阻塞性肺病，OR值分別為2.74、1.87、2.26，說明伴有肺栓塞、自身免疫病及慢性阻塞性肺病的PAH與無上述疾病PAH患者比較，PDE的發(fā)生增大了1.87 ~ 2.74倍，與張巍[16]、葛華等[17]學(xué)者研究結(jié)果類似，從而進(jìn)一步證明了免疫機(jī)制的異常參與了PAH及PDE的形成，而靶向藥物是理想的治療方案[18-19]。對(duì)于診斷，目前超聲心動(dòng)尤其是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和右心導(dǎo)管檢查仍然是最有效的診斷方法，超聲心動(dòng)圖可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心內(nèi)逆分流、卵圓孔開放和診斷PDE；右心導(dǎo)管術(shù)對(duì)于肺動(dòng)脈壓力變化有很好的監(jiān)測作用，尤其對(duì)于PAH的敏感性可達(dá)90%以上，二者配合使用再結(jié)合臨床表現(xiàn)，就不難明確PAH合并PDE的診斷[20-21]。由于PAH合并PDE患者病死率較高且容易造成醫(yī)患矛盾和投訴發(fā)生，醫(yī)生思想上不夠重視、觀察病情不夠仔細(xì)、未按診療常規(guī)處置、醫(yī)學(xué)知識(shí)更新不足、缺乏溝通是直接或間接導(dǎo)致醫(yī)患矛盾和投訴的罪魁禍?zhǔn)?，所以?duì)于年齡較輕的患者，當(dāng)栓子源于左心系統(tǒng)的可能性較小，就應(yīng)考慮到栓子來源于右心系統(tǒng)，應(yīng)加強(qiáng)病例監(jiān)控，加強(qiáng)規(guī)范診療常規(guī)并及時(shí)交代病情取得家屬理解，采取積極搶救治療，防止病情進(jìn)一步惡化。

表1 肺動(dòng)脈高壓兩組基本情況比較Tab. 1 Comparison of basic characteristics in two groups (n, %)

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