金曉霞 蘇愛梅 周 鵬

南京市鼓樓醫(yī)院北院普內(nèi)科門診 南京 210008

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopath，DR）及糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）均為糖尿病的常見并發(fā)癥［1］。而視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突組成分布于黃斑外視網(wǎng)膜，RNFL變薄在DR發(fā)生血管病變前即可發(fā)生，臨床醫(yī)師可根據(jù)RNFL的變化判斷視神經(jīng)的病變程度［2］。周圍神經(jīng)病變與視神經(jīng)病變存在相同的病理生理過程，那么RNFL與DPN應(yīng)當(dāng)存在一定的相關(guān)性。本研究探討了RNFL與DPN關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本院20010－02—2013－02共收治80例糖尿病非增殖性視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者，男42例，女38例；年齡40～82歲，平均（53.9±18.3）歲，DM 病程3～18a，平均（10.3±6.7）a。所有患者均符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)熒光素眼底血管造影（FFA）確診為 NPDR；（3）矯正視力＞0.6，屈光指數(shù)≤3.00D；（4）排除其他視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變；（5）排除膜、晶狀體、玻璃體病變；（6）排除非DM原因引起的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變；（7）排除接受全視網(wǎng)膜光凝治療患者；（8）所有患者均簽署知情同意書［3］。并納入80例無NPDR的糖尿病患者作為對照組。NPDR患者與對照組患者性別、年齡、糖尿病病程等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2評估方法

1.2.1 NPDR嚴(yán)重程度分級：隨機(jī)抽取患者的1只眼作為研究對象，采用2002年《國際糖尿病視網(wǎng)膜病變分級標(biāo)準(zhǔn)》［4］將NPDR組80例患者分為輕度NPDR組29只眼，中度NPDR組31只眼，重度NPDR組20只眼。

1.2.2 DPN嚴(yán)重程度分級：采用多倫多臨床評分系統(tǒng)（To－ronto clinical scoring system，tCSS）［5］對 NPDR組80例患者的DPN嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，評分標(biāo)準(zhǔn)分為神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射及感覺功能檢查3部分。神經(jīng)癥狀：存在上肢或下肢的麻木疼痛、針刺樣感覺、乏力及走路不穩(wěn)，出現(xiàn)一側(cè)1項(xiàng)癥狀計(jì)1分，最高6分；神經(jīng)反射：雙側(cè)踝反射及膝反射，正常計(jì)0分，減弱計(jì)1分，消失計(jì)2分，最高計(jì)8分；感覺功能檢查：右側(cè)拇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺、位置覺，1項(xiàng)異常計(jì)1分，最高計(jì)5分。共計(jì)19分，嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)：無DPN，0～5分；輕度 DPN，6～8分；中度 DPN，9～11分；重度DPN，12～19分。本組80例NPDR患者中，無DPN組27只眼，輕度DPN組23只眼，中度DPN組19只眼，重度DPN組11只眼。

1.2.3 RNFL厚度測定：采用光相干斷層掃描儀（Cirrus HD－OCT儀，美國Carl Zeiss生產(chǎn)）對NPDR組及對照組患者的RNFL厚度進(jìn)行測定：將視乳頭中心設(shè)為圓心，以3.4 mm直徑圍繞視盤進(jìn)行環(huán)形掃描，分別測出上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)以及平均RNFL厚度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)以及平均RNFL厚度等計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，計(jì)量資料采用（s）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1不同程度NPDR患者RNFL厚度比較平均RNFL厚度、上方RNFL厚度、下方RNFL厚度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顳側(cè)、鼻側(cè)RNFL厚度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同程度NPDR患者RNFL厚度比較 （s，mm）

表1 不同程度NPDR患者RNFL厚度比較 （s，mm）

對照組 80 108.96±7.11 137.85±14.15 140.67±11.63 82.3±15.11 80.65±10.22輕度 NPDR 29 106.54±6.13 130.22±13.74 133.65±14.21 81.05±15.87 80.54±11.23中度 NPDR 31 103.66±5.97 126.83±11.38 125.54±8.77 84.39±16.12 78.96±13.21重度 NPDR 20 101.14±4.44 122.31±12.32 119.87±8.43 86.12±12.43 79.98±12.08

2.2不同程度DPN患者RNFL厚度比較上方RNFL厚度、下方RNFL厚度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），平均、顳側(cè)、鼻側(cè)RNFL厚度組間無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 不同程度DPN患者RNFL厚度比較 （s，mm）

表2 不同程度DPN患者RNFL厚度比較 （s，mm）

組別 n 平均 上方 下方 顳側(cè) 鼻側(cè)對照組 80 108.96±7.11 137.85±14.15 140.67±11.63 82.3±15.11 80.65±10.22無 DPN 27 107.76±7.21 135.33±12.76 135.32±12.62 83.74±16.54 81.22±12.45輕度 DPN 23 106.34±6.33 130.48±11.72 131.64±12.47 82.07±14.27 81.45±12.13中度 DPN 19 104.54±6.47 126.75±12.47 128.11±9.17 85.33±12.17 78.96±13.21重度DPN 11 101.25±4.48 118.53±11.65 120.67±8.1485.63±11.11 78.90±11.68

3 討論

隨著我國社會發(fā)展及經(jīng)濟(jì)水平提高，我國糖尿病的發(fā)病率不斷提高，文獻(xiàn)報(bào)道，我國糖尿病患者已超過4 000萬人，而2型糖尿病患者占90%～95%［6］。糖尿病慢性并發(fā)癥是威脅糖尿病患者健康的主要原因，其中，糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopath，DR）是致盲的主要原因［7］。研究表明，DR的病理過程主要為視網(wǎng)膜局部血管刺激因素與抑制因素的平衡破壞導(dǎo)致血視網(wǎng)膜屏障破壞［8］。近年研究發(fā)現(xiàn)，在視網(wǎng)膜血管病變前即可發(fā)生神經(jīng)病變，包括軸突變性、神經(jīng)脫髓鞘、有髓纖維缺失［9］。RNFL由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突形成，RNFL的厚度可反映神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能狀態(tài)，因此RNFL厚度可反映 DR嚴(yán)重程度［10］。Choudhuri等［11］研究表明，與無DR患者相比，NPDR患者上方RNFL厚度顯著變薄。國內(nèi)耿爽等［12］報(bào)道，隨著NPDR嚴(yán)重程度增加，RNFL厚度逐漸變薄，本組研究與其一致。上述結(jié)果表明RNFL厚度可以反映NPDR嚴(yán)重程度。

DPN與RNFL病變相同，同屬于糖尿病神經(jīng)病變，具有相似的病理生理機(jī)制。鄭丹等［13］報(bào)道，78例NPDR患者的RNFL厚度與DPN嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，中、重度DPN組平均、上方、下方象限RNFL厚度變薄，而隨DPN程度的加重RNFL厚度變薄的趨勢愈加明顯。本組研究結(jié)果與其一致，不同程度DPN患者上方RNFL厚度、下方RNFL厚度組間有顯著差異（P＜0.05）。研究表明，上述神經(jīng)病變是由于失控過氧化物、糖基化產(chǎn)物等過多積聚，蛋白激酶C通路、己糖胺通路激活，從而誘發(fā)細(xì)胞功能的進(jìn)行性識貨，引發(fā)代謝和營養(yǎng)障礙，從而引起神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，繼發(fā)神經(jīng)纖維、神經(jīng)元功能受損、變性、死亡［14］。DPN主要表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射及感覺功能異常，而神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡則會導(dǎo)致神經(jīng)纖維層厚度變?。?5］。

綜上所述，糖尿病患者NPDR、DPN與RNFL厚度均存在相關(guān)性，臨床可根據(jù)DPN的程度評估患者的RNFL變化，推測NPDR嚴(yán)重程度，從而指導(dǎo)臨床診療。

［1］趙菲菲，安超，王強(qiáng)，等.2型糖尿病周圍神經(jīng)病變與C肽水平的相關(guān)性研究［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（4）：20－21；26.

［2］楊昊，張莉，李艷 .血糖波動與老年2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性研究［J］.中國臨床保健雜志，2012，15（6）：581－583.

［3］Kastelan S，Tomi M，Salopek－Rabati J，et al.The association between the HLA system and retinopathy development in patients with type 1diabetes mellitus［J］.Coll Antropol，2013，37（1）：65－70.

［4］王松林 .高尿酸血癥與糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（5）：169－170.

［5］劉偉，潘慶敏 .糖化血紅蛋白水平與糖尿病性周圍神經(jīng)病變程度的相關(guān)性［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（2）：61－62.

［6］孟柳，朱筠.2型糖尿病周圍神經(jīng)病變與血清TAOC、MDA、SOD相關(guān)性研究［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2011，7（5）：18－19.

［7］李發(fā)貴，韓紅梅 .血清膽紅素與糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)性研究［J］.中國糖尿病雜志，2011，19（4）：280－282.

［8］Tolonen N，Hietala K，F(xiàn)orsblom C，et al.Associations and interactions between lipid profiles，retinopathy and nephropathy in patients with type 1diabetes：the FinnDiane Study［J］.J Intern Med，2011，2（3）：10－12.

［9］熊小艷，毛新幫，王嬋嬋，等 .視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與糖尿病視網(wǎng)膜病變程度的相關(guān)性研究［J］.眼科新進(jìn)展，2011，31（5）：438－440.

［10］馬曉昀，徐格致 .糖尿病患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的測定及相關(guān)因素分析［J］.眼科研究，2009，27（8）：716－720.

［11］Choudhuri S，Dutta D，Sen A，et al.Role of N－epsiloncarboxy methyl lysine，advanced glycation end products and reactive oxygen species for the development of nonproliferative and proliferative retinopathy in type 2diabetes mellitus［J］.Mol Vis，2013，19（10）：100－113.

［12］耿爽，葉俊杰，陳辛元，等 .不同程度2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的變化和比較［J］.中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2013，31（1）：60－64.

［13］鄭丹，陳松，狄浩浩，等 .糖尿病周圍神經(jīng)病變與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度相關(guān)性研究［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2013，31（4）：421－424.

［14］馬曉昀，徐格致 .無糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)的糖尿病患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的研究（英文）［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，36（3）：270－275.

［15］Jiang JJ，Li XX，Yuan L，et al.Ocular biological structures and relevant risk factors in the occurrence of diabetic retinopathy in diabetes mellitus patients［J］.Chinese jurnal of ophthalmology，2012，48（10）：898－902.