王春燕 時秋英（通訊作者）

1）鄭州大學護理學院 鄭州 45000 2）鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

腦出血是嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病。我國是腦出血高發(fā)病率國家，該病好發(fā)于中老年人群且與不良生活方式相關(guān)，隨著人口老齡化和現(xiàn)代化進程的加快，腦出血發(fā)病呈現(xiàn)出持續(xù)攀升及低齡化趨勢，腦出血病人病情緊急危重，預(yù)后較差。據(jù)不完全統(tǒng)計，有四分之三的腦出血患者存在不同程度程度的肢體、語言、吞咽、意識方面的功能障礙，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，也給家庭造成沉重的負擔［1］。延續(xù)護理是國際上近20年發(fā)展起來的一種新的護理模式，該模式將住院護理服務(wù)延續(xù)至家庭或社區(qū)，強調(diào)住院護理計劃和出院護理計劃的連續(xù)性和一致性，并充分體現(xiàn)出院護理對提升患者生活能力、改善生活質(zhì)量有著重要促進作用［2］。鄭州大學第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2012－09開始開展延續(xù)護理服務(wù)模式，并取得良好效果?，F(xiàn)將開展情況報告如下。

1 資料與方法

1.1病人選擇2012－09—2013－03神經(jīng)外科收住的72例腦出血患者，其中開顱血腫清除34例，鉆孔引流27例，保守治療11例。住院3～8周，平均4.2周。GLS評分9～12分，患者出院時存在不同程度的肢體活動、語言、意識障礙。

1.2成立延續(xù)護理管理小組選擇神經(jīng)外科工作時間3a以上，大專以上學歷，專業(yè)知識扎實，責任心強的責任護士3人，神經(jīng)外科醫(yī)生1人，康復(fù)理療師1人，心理咨詢師1人組成延續(xù)護理管理小組，對以上人員進行規(guī)范化培訓。

1.3延續(xù)護理方案的建立

1.3.1 對患者及家屬的培訓內(nèi)容：課程組織：提前1周告知患者講課的內(nèi)容和時間，愿意參加的患者可以簽署延續(xù)護理知情同意書，每次負責課程的人員為?？谱o士1名，康復(fù)師1名，神經(jīng)外科醫(yī)師1名，參加患者人數(shù)限制在10～15人，每個患者需陪護1人，課程持續(xù)時間為60min，教學內(nèi)容為專業(yè)知識講授10min，護理知識講授20min，學習手法康復(fù)20 min，體驗分享和提問10min。以上內(nèi)容分6～8次完成，從患者病情穩(wěn)定（一般發(fā)病后48～72h）開始至出院前。

1.3.2 知識講授：選擇與腦出血預(yù)防和護理密切相關(guān)的10個問題：①腦出血類型和發(fā)病原因；②腦出血對健康的危害性；③腦出血復(fù)發(fā)的危險因素；④腦出血發(fā)作的早期癥狀；⑤腦出血發(fā)作后的緊急處理；⑥腦出血患者的情緒控制；⑦腦出血患者的飲食搭配；⑧腦出血患者的運動體閑；⑨控制血壓或血糖的方法；⑩腦出血的隨訪項目。

1.3.3 基本技能訓練：①各類管路維護知識；②長期臥床并發(fā)癥的預(yù)防與處理；③肢體功能訓練方法與康復(fù)作業(yè)；④肌力評估方法；⑤與護理人員有效溝通方式。采用問題為導向的教學方式講授，先由指導護士提出問題，然后組織小群體成員討論問題、回答問題，最后由醫(yī)護人員總結(jié)歸納答案，以確保授課的有效性。

1.3.4 延續(xù)護理方案的實施：在患者病情穩(wěn)定（GLS評分9～12分）即可開始延續(xù)護理方案的干預(yù)。在患者住院期間完成基本知識、基本技能、有效溝通方式的培訓，在出院前1周完成首次ADL量表評定及一般資料的收集工作。護理干預(yù)在患者住院期間2次／周，出院4周內(nèi)1次／周，4周以上每月1次，跟蹤干預(yù)6個月后再次評定，將出院前及實施延續(xù)護理6個月后的2次評定數(shù)據(jù)進行比較。

1.4調(diào)查工具ADL評定選用Bartheli指數(shù)計分法，內(nèi)容：進食、修飾、如廁、穿衣、上樓梯、洗澡、轉(zhuǎn)移（床－椅）、活動（步行）、排便控制等10項內(nèi)容，每項得分0～15分，總分100分?？偡郑?0分為良好，40～60分為中等，＜40分為差。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件包進行分析。計量資料以數(shù)據(jù)以（s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組出院后隨訪情況72例患者中出院后上門服務(wù)38例，電話隨訪與網(wǎng)絡(luò)交流34例（均為外地患者）。在患者出院6個月內(nèi)實施延續(xù)護理的患者組無并發(fā)癥發(fā)生及跌倒墜床等意外，對照組發(fā)生壓瘡2例，非計劃拔管1例，跌倒墜床2例，其中導致骨折1例。

2.2 2組患者出院前1周及出院6月后ADL評分比較2組患者出院時ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），6個月后ADL評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）

表1 2組出院后ADL評分 （s）

表1 2組出院后ADL評分 （s）

注：與對照組比較：t＝0.93，aP＞0.05 ；t＝8.78，b P＜0.01

個月后實驗組 37 38.94±3.09a 63.35±4.62組別 n 出院時 出院6 b 35 39.78±3.28 49.16±6.63對照組

3 討論

3.1實施延續(xù)護理能提高腦出血患者的生活能力腦出血患者面臨生存質(zhì)量下降的嚴峻威脅，常規(guī)住院教育和出院指導的護理方案不能滿足患者（尤其是出院返家康復(fù)的患者）對健康服務(wù)的復(fù)雜需求。延續(xù)護理模式是一種將醫(yī)院護理服務(wù)延伸至患者家庭的新的護理模式，是由高級實踐護士為出院患者制定全面的出院計劃，并在患者恢復(fù)期間提供家庭和電話隨訪以及臨床醫(yī)生的反饋意見等相關(guān)的護理活動［3］。目前已有大量的理論研究和臨床試驗發(fā)現(xiàn)該干預(yù)模式應(yīng)用于慢性病患者群具有改善健康預(yù)后（health outcome）、減少衛(wèi)生服務(wù)利用（health care utility）、提高患者滿意度（patient satisfaction）的積極效果。

3.2延續(xù)護理能有效預(yù)防和減少腦出血患者出院后，家庭護理時并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生腦出血患者出院后再次出血發(fā)生率、跌倒墜床、壓瘡、肺部感染、非預(yù)計拔管等意外及并發(fā)癥，在出院后實施家庭護理時極易發(fā)生，所以我們開展延續(xù)護理強調(diào)要對患者及家屬進行相關(guān)知識與技能的培訓，學會與醫(yī)護人員有效溝通方式。讓患者家屬現(xiàn)場觀摩理療師的操作并對患者及家屬掌握情況進行考核，確保開展延續(xù)護理的有效性。

3.3延續(xù)護理干預(yù)應(yīng)及早開始有研究報道腦出血患者吞咽障礙延續(xù)護理首次介入的時間為出院后第2天［4］；更多的研究沒有明確提出首次干預(yù)的時間［5］。我們在開展延續(xù)護理的過程中，通過查閱相關(guān)文獻及實際執(zhí)行中，結(jié)合與患者家屬的交流認為，延續(xù)護理可以在患者病情穩(wěn)定時開始。在住院期間完成延續(xù)護理干預(yù)內(nèi)容的家屬培訓，教會患者和家屬如何完成康復(fù)作業(yè)，掌握腦出血預(yù)防與緊急情況下的應(yīng)急處理，在何種情況下應(yīng)及時到醫(yī)院就診。早期進行護理干預(yù)對患者的功能恢復(fù)具有良好效果，也得到患者家屬的認可。

3.4開展延續(xù)護理讓患者、醫(yī)院、護士、社會得到不同方面的實惠延續(xù)性護理體現(xiàn)了護理模式的轉(zhuǎn)變，縮短了護患之間的距離，提高康復(fù)效果并能降低患者醫(yī)療費用，減輕家庭負擔，使病人真正得到了實惠；提高護理質(zhì)量和病人滿意度，增強病人對醫(yī)院的信任，有效改善醫(yī)患關(guān)系，維護和諧社會環(huán)境；延續(xù)護理要求護理人員掌握多學科相關(guān)知識與護理技能，培養(yǎng)良好的工作責任心與溝通協(xié)調(diào)能力，對于個人職業(yè)生涯規(guī)劃起到一定的指導作用。對于醫(yī)療機構(gòu)，起到穩(wěn)固了病源渠道，滿意度上升的作用，將會帶更多的病人來院就醫(yī)，從而不斷拓展醫(yī)療市場，提高經(jīng)濟效益，同時也獲得了良好的社會效益。特別是基層醫(yī)院，腦出血病源較多，延續(xù)性護理能更好的造福于群眾，符合新的醫(yī)改政策，也為今后的護理服務(wù)指明了方向。今后將更好的開展和推廣延續(xù)護理服務(wù)，使更多的患者受益。

4 小結(jié)

延續(xù)護理在國內(nèi)開展現(xiàn)處于起始階段，還沒有形成規(guī)范的護理模式，護理干預(yù)時間與內(nèi)容不統(tǒng)一。延續(xù)護理對護理人員的能力要求較高，目前對人員的培訓尚無統(tǒng)一標準。延續(xù)護理服務(wù)對象有限，社區(qū)護理尚不完善，對于離醫(yī)院較近的出院患者可以嚴格執(zhí)行該方案，但對于偏遠地區(qū)開展延續(xù)護理尚且缺乏條件。我國大量的腦出血患者沒能得到規(guī)范、全程的護理服務(wù)，因疾病造成的功能障礙對患者及家庭、社會帶來嚴重的負擔，以上問題需要我們不斷探索，逐步建立符合地區(qū)實際的護理模式，讓更多的腦出血患者受益。

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［2］薛磊，范建中 .高壓氧綜合治療重型顱腦損傷患者血液相關(guān)指標的動態(tài)研究［J］.中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2003，25（5）：400.

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