李曉鶴

武漢市漢陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 武漢 430050

特發(fā)性正常壓力腦積水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）是一種交通性腦積水綜合征，患者主要表現(xiàn)為尿失禁、步態(tài)不穩(wěn)及認(rèn)知功能損害等癥狀，嚴(yán)重影響患者的健康質(zhì)量，隨著腦脊液分流手術(shù)的推廣，iNPH被認(rèn)為是一種可治性癡呆［1－2］，但該類患者與阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）、血管性認(rèn)知障礙等其他引起癡呆疾病的影像學(xué)特征及癥狀表現(xiàn)，具有諸多相似之處，導(dǎo)致iNPH的誤診率較高。本研究對(duì)iNPH患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，旨在為鑒別與診斷該類患者提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料2010－07—2013－07我院收治iNPH患者20例，設(shè)為A組，均符合iNPH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。年齡均＞60歲，排除其他引起腦室擴(kuò)大的疾病，如腦膜炎、先天性腦積水等。同時(shí)選取同期就診的21例AD患者，設(shè)為B組，均符合2012年的《阿爾茨海默病癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的推薦》［4］。年齡均＞60歲。另納入22例同期健康體檢者，設(shè)為C組，年齡均＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重聽力、視力障礙及嚴(yán)重失語等影響神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的患者，患有精神障礙等影響認(rèn)知功能疾病的患者。3組受試者年齡、性別比例及受教育年限等方面對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意，受試者均簽署知情同意書。3組一般資料比較見表1。

表1 3組一般資料比較 （s）

表1 3組一般資料比較 （s）

20 10.4±3.0 75.5±6.2 11 9 B組 21 11.0±3.1 75.9±5.2 10 11 C組 22 10.2±3.8 74.3±4.2 12 10 F／χ男 女A組組別 n 受教育年限（a）年齡（a）性別（n）0.202 0.221 0.122 P值2 0.841 0.827 0.727

1.2方法3組受試者均進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（minimental state examination，MMSE）評(píng) 分、AD 評(píng) 估 量 表（Alzheimer’s disease assessment scale，ADAS）評(píng)分、韋氏成人智力量表數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（digit span test，DST）額葉功能評(píng)定量表（frontal assessment battery，F(xiàn)AB）評(píng)分、積木測(cè)試及畫鐘測(cè)驗(yàn)等，分別評(píng)估總體認(rèn)知狀態(tài)、記憶力、注意力、執(zhí)行功能及視空間能力。（1）AD評(píng)估量表包括單詞回憶與單詞再認(rèn)兩個(gè)項(xiàng)目［5］，參照 ADAS的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；（2）DST測(cè)驗(yàn)包括數(shù)字順背與倒背；（3）FAB評(píng)定由斯特魯普色詞測(cè)驗(yàn)（Stroop color word test，SWT）進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，具體包括斯特魯普色詞測(cè)試卡片A（SWT－A）、斯特魯普色詞測(cè)試卡片B（SWT－B），記錄完成SWT－A 與SWT－B的耗時(shí)數(shù)及斯特魯普干擾量（Stroop interference effects，SIE）耗時(shí)數(shù)，其中，SIE耗時(shí)數(shù)＝SWT－A耗時(shí)數(shù)－SWT－B耗時(shí)數(shù)；（4）積木測(cè)試評(píng)分按照韋氏成人智力量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行，畫鐘測(cè)驗(yàn)按照郭起浩等方法進(jìn)行評(píng)定，在畫好圓圈的白紙上繪出“1點(diǎn)50分”的鐘面，總分30分［7］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析處理，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示計(jì)量資料，組間與組內(nèi)比較分別采用 Kruskal－Wallis H 檢驗(yàn)與 Mann－Whitney U 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并比較3組受試者操作特征曲線ROC分析診斷的特異度與敏感度。

2 結(jié)果

2.1 3組認(rèn)知功能狀況比較A組與B組患者各項(xiàng)目的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試成績(jī)，分別與C組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者的FAB評(píng)分、言語流暢性評(píng)分、SWT－A耗時(shí)數(shù)、SWT－B耗時(shí)數(shù)、SIE耗時(shí)數(shù)及積木測(cè)試評(píng)分等與B組對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 ROC曲線分析經(jīng)ROC曲線分析后，SWT－A耗時(shí)數(shù)、SWT－B耗時(shí)數(shù)、SIE耗時(shí)數(shù)對(duì)診斷特發(fā)性正常壓力腦積水，均有較好的敏感性與特異性，ROC曲線下面積均＞0.800。見表3。而其他測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)診斷特發(fā)性正常壓力腦積水的敏感性與特異性均較差，且ROC曲線下面積均＜0.700。

3 討論

特發(fā)性正常壓力腦積水是一種比較少見的老年期癡呆癥，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，約78%的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降表現(xiàn)，該類患者的癡呆表現(xiàn)已經(jīng)被歸類為皮質(zhì)下性的癡呆，主要表現(xiàn)有注意力不集中、執(zhí)行能力低下、思維緩慢、情感淡漠等，目前國(guó)際上對(duì)其診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)還未達(dá)成共識(shí)［8］。但在沈紅健等［9］的研究中已經(jīng)證實(shí)，特發(fā)性正常壓力腦積水患者存在明顯的額葉執(zhí)行功能和注意力的缺損，在認(rèn)知損害中表現(xiàn)中最突出，而李國(guó)京等［10］的研究指出，導(dǎo)致該類患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，主要是由于支配額葉為主的大腦前動(dòng)脈分支在胼胝體上方往往容易受到牽拉，這會(huì)進(jìn)一步加劇額葉供血發(fā)生缺乏，最終引起缺血性損傷的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙。此外，根據(jù)較多的影像學(xué)研究結(jié)果，iNPH患者側(cè)腦室的額角在腦室系統(tǒng)擴(kuò)大中的發(fā)生率最高，這可能也是導(dǎo)致該類患者額葉功能受損嚴(yán)重的重要原因之一。而iNPH患者的執(zhí)行功能障礙最突出，甚至在很大程度上超過AD患者。本研究中，通過對(duì)比A組與B組的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試得分發(fā)現(xiàn)，A組患者的FAB評(píng)分、言語流暢性評(píng)分、SWT－A耗時(shí)數(shù)、SWT－B耗時(shí)數(shù)、SIE耗時(shí)數(shù)及積木測(cè)試評(píng)分等與B組對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了iNPH患者的執(zhí)行功能障礙比AD患者更嚴(yán)重，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果相符［5］。

雖然A組與B組患者各項(xiàng)目的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試成績(jī)，分別與C組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但除了執(zhí)行功能障礙iNPH與AD患者差異顯著外，在其他神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試項(xiàng)目得分比較中，A組與B組的差異并不顯著，這表明iNPH患者與AD患者一樣，均存在不同程度的注意力、記憶力及視空間能力的損害，與沈紅健等［9］報(bào)道相符合。實(shí)際上，AD患者的病理改變是呈彌漫性變化，病理損害累積的區(qū)域主要分布在與記憶相關(guān)的結(jié)構(gòu)，如內(nèi)嗅區(qū)等，因此記憶力障礙較明顯，而與執(zhí)行能力有關(guān)的額葉相關(guān)功能則會(huì)出現(xiàn)相對(duì)的保留，故AD患者的執(zhí)行能力遠(yuǎn)沒有特發(fā)性正常壓力腦積水患者嚴(yán)重。在本研究的ROC曲線分析中發(fā)現(xiàn)，WT－A耗時(shí)數(shù)、SWT－B耗時(shí)數(shù)、SIE耗時(shí)數(shù)等執(zhí)行能力測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)診斷特發(fā)性正常壓力腦積水均有較好的敏感性與特異性，且ROC曲線下面積均＞0.800，因此執(zhí)行功能障礙的嚴(yán)重程度的判斷，是鑒別iNPH患者與AD患者的關(guān)鍵方法，可作為診斷的指標(biāo)之一。

目前在臨床上對(duì)iNPH患者認(rèn)知功能的評(píng)估仍然普遍采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查，但該方法缺乏與MMSE尚缺乏測(cè)查額葉功能項(xiàng)目［11］，本研究中亦發(fā)現(xiàn)，較多iNPH患者的MMSE評(píng)分仍然超過正常范圍（＞24分），因此，是否選擇其他測(cè)驗(yàn)方法，有待進(jìn)一步取證研究。

綜上所述，特發(fā)性正常壓力腦積水患者均有不同程度的注意力、執(zhí)行功能、記憶力及視空間能力的損害，執(zhí)行功能的損害最嚴(yán)重。

表2 3組認(rèn)知功能狀況比較 ［中位數(shù)（四分位數(shù)間距）］

表3 ROC曲線分析

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