馮潔惠，徐建寧，徐林霞，高春華，俞 超，王 薇

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；3.長治醫(yī)學(xué)院，山西長治 046000）

ICU是危重患者、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和急救技術(shù)知識密集的科室，也是護(hù)生的重要臨床實(shí)習(xí)基地。本科護(hù)生理論基礎(chǔ)扎實(shí)，但實(shí)踐能力較弱，面對ICU危重患者及各種復(fù)雜儀器，既有壓力，又充滿挑戰(zhàn)。如何使護(hù)生理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，提高綜合能力，是臨床教學(xué)工作的重要課題。為提高護(hù)理本科生的教學(xué)質(zhì)量，很多學(xué)者已做了積極的嘗試［1-5］。主題教學(xué)法是在現(xiàn)代教育思想指導(dǎo)下按主題組織教學(xué)，使學(xué)生充分接觸和這一主題相關(guān)的專業(yè)領(lǐng)域知識［6］。案例教學(xué)法是指以案例作為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題，通過討論、問答等師生互動的教學(xué)過程培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力［7］。為提高ICU的帶教質(zhì)量，提升本科護(hù)生的綜合素質(zhì)，本院ICU將預(yù)習(xí)自學(xué)、主題和案例教學(xué)法相結(jié)合應(yīng)用于2011～2012學(xué)年本科護(hù)生的臨床教學(xué)中，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本院ICU實(shí)習(xí)本科護(hù)生，其中2010～2011學(xué)年的護(hù)生為對照組（58人），2011～2012學(xué)年的護(hù)生為觀察組（45人），兩組護(hù)生均為女性，年齡22～23歲，來自浙江省內(nèi)4個本科護(hù)理院校，已修完本科階段護(hù)理理論課程，成績合格。分為5批次按實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表依次入科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)時間為8周。兩組護(hù)生的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 師資 帶教老師共10人，年齡27～31歲，其中碩士1人、本科9人；主管護(hù)師1人，護(hù)師9人；ICU護(hù)齡5～9年。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 對照組 采用以周目標(biāo)為基礎(chǔ)的一對一帶教?？値Ы汤蠋焻⒖?個護(hù)理院校的ICU實(shí)習(xí)大綱，結(jié)合科室臨床實(shí)際，制定8周護(hù)理實(shí)習(xí)目標(biāo)，內(nèi)容涵蓋ICU基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論及基本技能，并上報醫(yī)院護(hù)理教育中心審核備案。總帶教老師對各帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，講解周目標(biāo)的內(nèi)涵，要求帶教老師按照周目標(biāo)指導(dǎo)護(hù)生逐一完成目標(biāo)，同時，總帶教老師每周組織小講課1次，實(shí)習(xí)結(jié)束時組織教學(xué)查房1次，時間40～60min。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上增設(shè)預(yù)習(xí)-主題-案例教學(xué)法。

1.3.2.1 選定主題 以實(shí)習(xí)大綱為指導(dǎo)，在周目標(biāo)基礎(chǔ)上，選取每周實(shí)習(xí)主題。主題的遴選綜合上學(xué)年實(shí)習(xí)生主要關(guān)心的知識點(diǎn)，并參考ICU 5年以上帶教老師的建議，最后確定7個主題（同時為前7周小講課題目），分別是危重患者評估、搶救藥物的使用及注意事項(xiàng)、機(jī)械通氣模式及人工氣道管理、血流動力學(xué)監(jiān)測基礎(chǔ)知識、動脈采血及血?dú)夥治?、常用搶救技術(shù)（CPR及除顫等）、ICU常用儀器的操作（心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸皮囊等），將含主題的更新周目標(biāo)上報教育中心審核備案。

1.3.2.2 主題的預(yù)習(xí)自學(xué)及臨床實(shí)踐 建立護(hù)生公共郵箱與QQ群，總帶教老師及小講課老師提前1周將主題基礎(chǔ)知識、拓展知識、操作常規(guī)、擬提的問題及小講課課件發(fā)送至郵箱及QQ群，請護(hù)生預(yù)習(xí)自學(xué)。同時，一對一跟班臨床實(shí)踐中，在帶教老師的指導(dǎo)下，強(qiáng)化主題的臨床應(yīng)用。以搶救藥物為例，護(hù)生首先自學(xué)搶救藥物的藥理作用、使用方法及注意事項(xiàng)，臨床實(shí)習(xí)時，面對不同的重癥患者及病情變化，與帶教老師共同討論學(xué)習(xí)搶救藥物的用法、用量、配伍禁忌和開通中心靜脈或肘部以上大靜脈給藥、微泵靜脈持續(xù)給藥時更換注射器的正確方法等。

1.3.2.3 開展小講課 小講課的內(nèi)容是主題講解、討論及答疑。前7周小講課（每周1次）時展開主題重點(diǎn)知識的講解，對護(hù)生在實(shí)習(xí)中遇到的具體問題進(jìn)行分組討論，并回答護(hù)生提出的在實(shí)習(xí)中的困惑。

1.3.2.4 案例查房 案例查房即為主題再現(xiàn)。實(shí)習(xí)第8周，總帶教老師選擇典型案例進(jìn)行教學(xué)查房，重點(diǎn)討論在患者身上發(fā)生的與主題相關(guān)的內(nèi)容，強(qiáng)化主題相關(guān)知識及技能在ICU的臨床應(yīng)用。例如，在感染性休克的教學(xué)查房中，在護(hù)理評估環(huán)節(jié)，護(hù)生提出對患者循環(huán)評估是重點(diǎn)內(nèi)容，帶教老師就在查房中根據(jù)患者病情強(qiáng)化主題1（重癥患者血容量評估相關(guān)理論知識）；在護(hù)理診斷及計劃環(huán)節(jié)，護(hù)生提出體液不足與感染性休克有關(guān)，護(hù)理計劃包括密切監(jiān)測患者的心率、血壓、中心靜脈壓等血流動力學(xué)參數(shù)及動脈血乳酸、中心靜脈血氧飽和度［8］等組織灌注指標(biāo)，并遵醫(yī)囑進(jìn)行液體治療及使用血管活性藥物［9］，帶教老師因勢利導(dǎo)，強(qiáng)化主題4（有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測的操作要點(diǎn)）、主題7（心電監(jiān)護(hù)儀的波形及報警設(shè)置）、主題5（動脈血?dú)夥治觯?、主題2（搶救藥物的使用及注意事項(xiàng)）；患者液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)［9］，但臨床表現(xiàn)為痰液稀薄呈淡粉色，護(hù)生提出體液過多與靜脈輸液過多有關(guān)，帶教老師講解主題4（脈搏指示持續(xù)心排量監(jiān)測）在預(yù)防補(bǔ)液過度中的作用及主題3（機(jī)械通氣參數(shù)中呼氣末正壓）對肺泡滲出液的治療作用；隨著病情進(jìn)展，患者突發(fā)室顫，進(jìn)而心搏驟停，護(hù)生提出應(yīng)立即進(jìn)行CPR，必要時除顫，帶教老師提問主題6（2010CPR指南的改變要點(diǎn)、室顫心電圖特點(diǎn)及除顫操作要領(lǐng)等）。

1.4 評價方法

1.4.1 護(hù)生綜合素質(zhì)自評 在實(shí)習(xí)第8周，由護(hù)生針對教學(xué)活動效果進(jìn)行自我評價，參考林細(xì)吟等［10］設(shè)計的護(hù)生自評調(diào)查表，包括10個問題，每個問題有4個選項(xiàng)，即很好、好、一般、差，“很好”及“好”統(tǒng)計為“好”。

1.4.2 出科總評成績 包括平時成績（20%）、技能考核（40%）和理論考核（40%）。平時成績由帶教老師對護(hù)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律、學(xué)習(xí)積極性及工作主動性評分，每條目25分，總分100分。技能考核由總帶教老師及帶教老師共同監(jiān)考，項(xiàng)目包括扣肺、吸痰、除顫、CPR、呼吸皮囊的使用，護(hù)生隨機(jī)抽其中1項(xiàng)完成考核，使用統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)［11］，單項(xiàng)技能總分100分，違反1項(xiàng)質(zhì)量管理關(guān)鍵點(diǎn)扣10分，違反1項(xiàng)非質(zhì)量管理關(guān)鍵點(diǎn)扣2分。理論考核在實(shí)習(xí)第8周組織閉卷考試，考點(diǎn)主要是周目標(biāo)中理論知識點(diǎn)，題型包括選擇題、填空題及簡答題，卷面總分100分，由帶教老師每人出1套題并附標(biāo)準(zhǔn)答案，建立ICU出科考試題庫，考試時隨機(jī)抽取1套，考試時間60min。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合素質(zhì)自評“好”的人數(shù)比較 見表1。

表1 兩組綜合素質(zhì)自評“好”的人數(shù)比較（n，%）

2.2 兩組護(hù)生出科總評成績比較 觀察組最高92分，最低80分，平均（86.53±3.60）分；對照組最高88分，最低75分，平均（81.05±3.51）分，兩組比較，t＝7.77，P＜0.01。

3 討 論

3.1 實(shí)施預(yù)習(xí)-主題-案例教學(xué)法有利于提高本科護(hù)生的綜合素質(zhì) 實(shí)施預(yù)習(xí)-主題-案例教學(xué)法，鼓勵護(hù)生利用業(yè)余時間通過公共郵箱或QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺預(yù)習(xí)與主題相關(guān)的理論知識，改變以往以老師為主體地位的教學(xué)方式，代之以護(hù)生為主體的教學(xué)方式，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)主動性；臨床實(shí)踐中，在主題應(yīng)用的背景下，護(hù)生的實(shí)習(xí)欲望增強(qiáng)，主動觀察患者病情，積極動手實(shí)踐各項(xiàng)操作，改變了“老師示教-學(xué)生練習(xí)-老師點(diǎn)評”的傳統(tǒng)帶教模式，變“主動教”為“主動學(xué)”，提高了護(hù)生的觀察能力、溝通能力及動手能力；在每周小講課中，設(shè)計主題知識重點(diǎn)講解、分組討論及答疑環(huán)節(jié)，鼓勵護(hù)生踴躍發(fā)言，把預(yù)習(xí)的理論知識及實(shí)踐中的困惑與同學(xué)展開討論交流，老師在答疑環(huán)節(jié)突出該主題的護(hù)理進(jìn)展并拓展知識，改變傳統(tǒng)以老師講授為主的小講課模式，變“長篇累牘被動灌輸”為“主動討論答疑解惑”，提高了護(hù)生的創(chuàng)新能力、循證能力；教學(xué)查房中，通過典型病例分析使主題再現(xiàn)，在評估-診斷-計劃-實(shí)施-評價各環(huán)節(jié)中，引導(dǎo)護(hù)生分析臨床病例，改變傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式，變“被動接受”為“啟發(fā)引導(dǎo)”，提高了護(hù)生的分析問題能力，同時，在查房中強(qiáng)化各主題相關(guān)理論及技能的臨床應(yīng)用，在案例中融會貫通，利于護(hù)生掌握相關(guān)知識。本文資料顯示，兩組護(hù)生自評綜合素質(zhì)“好”的百分率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3.2 實(shí)施預(yù)習(xí)-主題-案例教學(xué)法有利于提高本科護(hù)生的出科總評成績 ICU環(huán)境特殊，患者病情危重，護(hù)生護(hù)理重癥患者時倍感壓力，同時，高年資帶教老師常承擔(dān)護(hù)理組長角色，工作緊張勞累，留給臨床帶教的時間不多，因此，雖然以周目標(biāo)為基礎(chǔ)的臨床一對一帶教能使護(hù)生基本達(dá)到實(shí)習(xí)大綱的要求，但從出科總評成績來評價，帶教質(zhì)量有待提高。預(yù)習(xí)-主題-案例教學(xué)法強(qiáng)調(diào)主題學(xué)習(xí)，每個主題可涉及多項(xiàng)內(nèi)容，同一主題下的各項(xiàng)內(nèi)容具有一定的相關(guān)性、相互滲透性［1］，一定程度上緩解ICU帶教老師教學(xué)任務(wù)重與實(shí)際用于臨床帶教時間少的矛盾；網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)資料共享，彌補(bǔ)了當(dāng)前本科教育階段重癥護(hù)理課時少、教材相對陳舊的不足，護(hù)生提前預(yù)習(xí)相關(guān)知識，帶著疑問進(jìn)行臨床實(shí)踐，并主動與帶教老師溝通以獲得支持指導(dǎo)，利于提高學(xué)習(xí)效率；每周小講課及案例教學(xué)查房圍繞主題重點(diǎn)講授、分組討論、聯(lián)系臨床、解惑答疑、現(xiàn)場反饋，在既輕松又熱烈的學(xué)習(xí)氛圍中將重癥知識及搶救技能整合為臨床能力。觀察組護(hù)生在關(guān)心、受重視的環(huán)境中，學(xué)習(xí)興趣高，樂于學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)效果得以保證，出科總評成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3.3 預(yù)習(xí)-主題-案例教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)中的注意點(diǎn)

3.3.1 主題遴選 確定主題要在實(shí)習(xí)大綱的指導(dǎo)下，同時征集本科護(hù)生及帶教老師的建議，既涵蓋各院校的實(shí)習(xí)要求，又結(jié)合臨床科室的實(shí)際特點(diǎn)。后續(xù)研究將發(fā)放調(diào)查問卷，并通過專家咨詢法確定主題內(nèi)容，使其具有權(quán)威性。

3.3.2 護(hù)生自學(xué)材料的選擇 用于護(hù)生自學(xué)的學(xué)習(xí)材料需具備規(guī)范性、先進(jìn)性及實(shí)用性。本院參考本科重癥護(hù)理教材［12］、護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范［11］及各相關(guān)臨床指南，結(jié)合科室臨床實(shí)際，制作文字學(xué)習(xí)材料。隨著新的教材、規(guī)范、指南的更新及科室設(shè)備的進(jìn)步，學(xué)習(xí)材料也將更新，后續(xù)將注重文字材料的更新及音像材料的制作。

3.3.3 壯大帶教老師隊(duì)伍 帶教老師需采用多元教學(xué)方式，包括PPT講授、組織討論、答疑解惑、熟練結(jié)合臨床案例以及在反饋中貫徹賞識教育理念等，這對臨床帶教老師的綜合素質(zhì)提出了要求。后續(xù)將致力于ICU在職護(hù)士的繼續(xù)教育，培養(yǎng)更多更優(yōu)秀、更專業(yè)的帶教老師。

3.3.4 注重案例教學(xué) 護(hù)生在學(xué)校教育期間強(qiáng)調(diào)基本理論、基礎(chǔ)知識及基本技能的學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)中要指導(dǎo)協(xié)助護(hù)生將知識與技能轉(zhuǎn)化為臨床能力。注重案例教學(xué)，有計劃、有步驟地培養(yǎng)護(hù)生解決實(shí)際問題的能力，將有利于護(hù)生實(shí)現(xiàn)從護(hù)生到臨床護(hù)士的轉(zhuǎn)變。

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