陳麗光，陳姬雅，呂秀燕

（臺州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）操作簡捷，使用安全，維護簡單，便于長期留置，是一種可由護士操作的中心靜脈置管術(shù) ，但在臨床應(yīng)用中由于護士操作或患者配合等原因，常出現(xiàn)各種問題，導(dǎo)管異位是較常見的問題之一［1，2］，其中以頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位最常見，發(fā)生率高達3%～37%［3］。臨床上常規(guī)使用偏頭法預(yù)防PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，但也有學(xué)者在積極探索其他預(yù)防導(dǎo)管異位的方法，旨在降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率［4，5］。2012年2月至3月，筆者采用舉臂靠頭法進行送管，并與偏頭法送管進行對比，比較導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率及穿刺過程中患者舒適度，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年2月至3月，本院行PICC置管患者204例。將2月份行PICC置管的患者設(shè)為對照組，共103例，其中男53例、女50例；年齡16.5～83.3歲，平均年齡51.6歲；肺癌48例，乳腺癌42例，食管癌4例，淋巴瘤3例，其他腫瘤6例。將3月份行PICC置管的患者設(shè)為觀察組，共101例，其中男60例、女41例；年齡14.3～76.6歲，平均年齡49.6歲；肺癌52例，乳腺癌37例，食管癌5例，淋巴瘤2例，其他腫瘤5例。兩組患者的年齡、性別、診斷方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 送管方法 兩組患者均用同一公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，規(guī)格4F。操作方法參照浙江省護理中心制訂的PICC操作程序［6］。

1.2.1 對照組 置入鞘管后，將導(dǎo)管經(jīng)鞘內(nèi)置入，送導(dǎo)管頭端到達肩部位置時，采用偏頭法，即穿刺側(cè)上肢與軀干垂直，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，旨在使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、頸外靜脈形成一銳角，從而阻止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈，送導(dǎo)管至預(yù)定長度，助手用超聲探頭判斷導(dǎo)管未進入頸內(nèi)靜脈后，撤穿刺鞘和導(dǎo)絲，體外留5cm，剪斷多余的導(dǎo)管，抽回血，脈沖式?jīng)_管，接肝素帽，貼膜固定，常規(guī)X線攝片定位。

1.2.2 觀察組 將導(dǎo)管頭端送至肩部位置時，囑患者放松肢體，在操作者和助手的配合下，采用舉臂靠頭法，即由助手協(xié)助將患者穿刺側(cè)上肢舉起靠近耳廓，與頭頸部形成45～60°角，然后送導(dǎo)管達預(yù)定長度，余操作程序與對照組相同。

1.3 評價方法

1.3.1 異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生例數(shù) 將導(dǎo)管送至預(yù)定長度后用超聲導(dǎo)引儀探測鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈，若穿刺側(cè)鎖骨下靜脈見導(dǎo)管導(dǎo)絲影而頸內(nèi)靜脈未見導(dǎo)管導(dǎo)絲影，提示導(dǎo)管進入上腔靜脈可能性大；超聲導(dǎo)引儀顯示置管側(cè)頸內(nèi)靜脈橫切面上有強光點、且縱切面上有線狀強光影，則提示導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。統(tǒng)計異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生例數(shù)。

1.3.2 測評患者置管過程中舒適度 舒適度測評按美國國立衛(wèi)生研究所指定的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［7］評定，測評患者在穿刺后對穿刺過程舒適度的感知情況。在白紙上畫一條10cm的粗直線，將直線分成10等份，從左到右依次標明數(shù)字0～10，依次計0～10分，0～2分為舒適，3～4分為輕度不舒適，5～6分為中度不舒適，7～8分為重度不舒適，9～10分為極度不舒適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包對兩組數(shù)據(jù)進行x2CMH檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的情況 對照組首次送管時導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈10例，發(fā)生率為9.7%，其中6例退出導(dǎo)管10cm，采用偏頭法重新送管，第2次送管成功，2例第3次送管成功，另2例第3次送管仍未成功，采用助手協(xié)助按壓頸內(nèi)靜脈后送管成功。觀察組首次送管異位入頸內(nèi)靜脈1例，發(fā)生率為1.0%，予退出導(dǎo)管10cm，進一步抬高穿刺側(cè)肢體與頭部呈30°夾角后再次送管成功。204例置管后X線攝片定位顯示導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈下1／3段，無異位。

2.2 兩組置管過程中患者舒適度比較 見表1，顯示觀察組優(yōu)于對照組。

表1 兩組置管過程中患者舒適度比較（n，%）

3 討 論

3.1 PICC置管異位入頸內(nèi)靜脈的原因 PICC導(dǎo)管從貴要靜脈進入最終到達上腔靜脈，要經(jīng)過幾個靜脈匯合口，依次為肱靜脈入腋靜脈、頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈入頭臂靜脈，前三支靜脈與主干均呈較小的銳角，導(dǎo)管不易進入，頸內(nèi)靜脈進入頭臂靜脈的角度相對較大，加之導(dǎo)管為直頭，上行時易誤入頸內(nèi)靜脈。

3.2 偏頭法送管的原理及不足 使用偏頭法送管時，患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，盡量使下頜靠近肩部，減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，從而降低頸內(nèi)靜脈異位率，但偏頭法送管適合肩頸部無病變、身體不肥胖、頸部活動不受限制的患者，對肥胖和頸部活動受限患者不適用；使用偏頭法送管，在PICC穿刺前要教會患者偏頭的做法，送管過程中需再次指導(dǎo)患者偏頭配合操作，部分患者因緊張導(dǎo)致偏頭不到位，甚至由于緊張造成肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣致送管困難；同時偏頭又增加了患者的不舒適。本研究對照組首次送管異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率為9.7%，患者感不舒適73例，占70.9%。

3.3 舉臂靠頭法送管的原理及優(yōu)勢 采用舉臂靠頭法送管，患者穿刺側(cè)上肢與頭部呈45～60°銳角時，上肢靜脈與鎖骨下靜脈幾乎處于同一水平線上，不僅減小了鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，同時還擴大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的夾角，導(dǎo)管不易進入頸內(nèi)靜脈［8］；從送管的趨勢來說，采用舉臂靠頭法送管的方向為從上往下，有利于避開頸內(nèi)靜脈進入頭臂靜脈的夾角，使導(dǎo)管能順利進入上腔靜脈，異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率低；舉臂靠頭法送管對頸部活動及身體肥胖無特殊要求，只需讓患者放松，將患者肢體上移靠近頭部，并確保移動過程中不破壞無菌區(qū)域即可，因此，患者緊張度降低。本文資料顯示，采用舉臂靠頭法送管能降低導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率，又可提高患者置管過程的舒適度，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

［1］宋翠華，王偉偉.脈沖式?jīng)_管法降低PICC堵塞率的原因分析［J］.齊魯護理雜志，2009，15（5）：40.

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［3］Trerotola SO，Thompson S，Chittams J.Analysis of tip malposition and correction in peripherally inserted central catheters paced at bedside by a dedicated nursing team［J］.J Vase Interv Radiol，2007，18（4）：513-518.

［4］石英，李艷華，易建華，等.PICC導(dǎo)管異位的預(yù)防與正位處理研究進展［J］.護理學(xué)報，2012，19（2A）：21-24.

［5］付艷枝，戴德蘭，張海霞，等.指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法在PICC置管時的應(yīng)用［J］.護士進修雜志，2011，26（4）：348-349.

［6］王秀芳，趙雪紅.護理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標準［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2007：95-98.

［7］曹卉娟，邢建民，劉建平.視覺模擬評分法在癥狀類結(jié)局評價測量中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)雜志，2009，50（7）：600-602.

［8］張秋艷.PICC置管過程中導(dǎo)管異位的預(yù)防［J］.解放軍護理雜志，2009，26（12B）：55-56.