徐蘭波，李君琴，謝燕紅，鄭雯君，林莉莉，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

子宮內(nèi)膜異位癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥）是一種婦科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)內(nèi)異癥的發(fā)病率有所提高，普通人群的發(fā)病率高達(dá)10%～15%，不孕或慢性盆腔炎患者的發(fā)病率可達(dá)30%以上，且術(shù)后復(fù)發(fā)率約40%［1］。內(nèi)異癥的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，病變廣泛，極具侵襲和復(fù)發(fā)性［2］，典型的臨床癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛以及不育，嚴(yán)重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來(lái)的一種尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床心理干預(yù)模式［3-4］，強(qiáng)調(diào)提升個(gè)體的復(fù)原力、力量感和幸福感，培養(yǎng)個(gè)體主動(dòng)參與自我管理的能力［5］，有效增強(qiáng)個(gè)體的積極健康行為［6］。為更好地提高內(nèi)異癥患者的自我效能，增強(qiáng)其積極健康行為，本研究通過(guò)聚焦解決模式對(duì)143例內(nèi)異癥患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）修訂的內(nèi)異癥中、重度分期標(biāo)準(zhǔn)［1］；年齡≥20周歲；有基本讀寫(xiě)能力；行內(nèi)異癥保守手術(shù)治療；知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖道惡性腫瘤，合并其他嚴(yán)重的慢性軀體疾病，有精神疾病史或意識(shí)障礙。2010年10月至2012年9月在本院住院治療符合納入標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)異癥患者143例，其中內(nèi)異癥Ⅲ期（中度）59例、Ⅳ期（重度）84例；年齡23～51歲，平均年齡（34.9±18.1）歲；已婚138例，未婚5例，已育83例；繼發(fā)性痛經(jīng)45例，性交痛27例，慢性盆腔疼痛6例，月經(jīng)異常33例，32例除B超發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫外無(wú)其他癥狀；小學(xué)及初中文化52例，高中及大專(zhuān)49例，本科及以上42例。143例患者內(nèi)異癥保守手術(shù)后均予以促性腺激素釋放激素（GnRHa）治療2～6月，于術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮1～3d內(nèi)開(kāi)始注射GnRHa，每28d注射1次，每月隨訪(fǎng)。

1.2 干預(yù)方法 納入研究標(biāo)準(zhǔn)的患者入院當(dāng)日即由項(xiàng)目組成員與其接觸，建立良好的信任關(guān)系。干預(yù)時(shí)尊重患者的意愿，按照問(wèn)題的進(jìn)展循序漸進(jìn)實(shí)施。每次干預(yù)時(shí)間20～60min，平均（37.45±15.22）min。干預(yù)1～5次，平均（2.36±1.02）次。干預(yù)時(shí)請(qǐng)家屬一起參與。干預(yù)分描述問(wèn)題、構(gòu)建目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評(píng)估進(jìn)步5項(xiàng)策略，第4、5項(xiàng)根據(jù)患者的情緒表現(xiàn)穿插應(yīng)用于1、2、3項(xiàng)策略中。

1.2.1 描述問(wèn)題 深入了解患者的需求，獲得醫(yī)療診斷外的深層信息。護(hù)理策略：每個(gè)月出現(xiàn)不適的癥狀，任何人都會(huì)有這樣的反應(yīng)，我愿意聽(tīng)你說(shuō)患病的整個(gè)過(guò)程。經(jīng)歷了這么痛苦的過(guò)程，你和家人是怎么振作起來(lái)的？接下來(lái)你和丈夫（或家屬）有什么打算？

1.2.2 建構(gòu)目標(biāo) 通過(guò)前面問(wèn)題的描述，幫助患者確立目標(biāo)。護(hù)理策略：你現(xiàn)在最大的愿望是什么？如果1分表示很痛苦，10分表示很幸福，你覺(jué)得現(xiàn)在處于哪個(gè)位置？你打算怎樣提高自己的幸福度？

1.2.3 探查例外 正面引導(dǎo)患者感受疾病對(duì)自己和家庭的影響。護(hù)理策略：除了每月的不適癥狀，患病過(guò)程有無(wú)讓你產(chǎn)生一些生活感觸？比如家庭社會(huì)的關(guān)心支持、父母的親情、朋友的關(guān)心等？你覺(jué)得求醫(yī)經(jīng)歷對(duì)你的疾病有哪些幫助？如果手術(shù)并不能完全改善癥狀，你們的生活會(huì)發(fā)生怎樣的變化？

1.2.4 給予反饋 及時(shí)反饋研究人員對(duì)患者及家屬的贊賞，肯定其所作出的決定是正確的，以消除患者心中的疑惑及擔(dān)憂(yōu)。反饋策略：從你們的就醫(yī)過(guò)程中看得出來(lái)你對(duì)自身疾病的重視程度，同時(shí)我感受到了你的家庭充滿(mǎn)愛(ài)心且很有親情。從你的描述中，我發(fā)現(xiàn)你和你的丈夫（家屬）非常堅(jiān)強(qiáng)，對(duì)自身的健康非常負(fù)責(zé)，而且對(duì)遵醫(yī)行為非常明確、理智。很高興，你已經(jīng)為自己和家庭做了這么好的打算，你和丈夫（家屬）能對(duì)生活做這么美好的規(guī)劃，相信你的生活質(zhì)量會(huì)顯著提升。

1.2.5 評(píng)估進(jìn)步 告知患者心理應(yīng)對(duì)技巧并及時(shí)評(píng)估，幫助患者學(xué)會(huì)獲得其他的社會(huì)支持，以解決今后更多的問(wèn)題。評(píng)估策略：通過(guò)與你們的溝通，我感受到了你們的痛苦經(jīng)歷。雖然你目前還在治療中，但我已經(jīng)看到了你們有很多非常好的應(yīng)對(duì)策略，比如你們通過(guò)上網(wǎng)查資料、與病友溝通、咨詢(xún)醫(yī)生等途徑來(lái)獲取各種信息，把這次的治療當(dāng)做人生的一次歷練，這是非常積極的態(tài)度。這次治療對(duì)你以后處理生活中的各種問(wèn)題肯定有很大幫助。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 測(cè)量工具

1.3.1.1 健康行為自我效能量表 由臺(tái)灣學(xué)者黃毓華等［7］根據(jù)Becker等人編制的“自評(píng)健康行為能力量表”修訂而成。量表由4個(gè)維度組成，共26個(gè)條目，主要測(cè)試患者對(duì)疼痛、運(yùn)動(dòng)、心理安適和健康責(zé)任4方面的自我效能。根據(jù)患者自己對(duì)每個(gè)行為有把握做到的程度，從完全沒(méi)有把握、有一點(diǎn)把握、有中等把握、有很大把握到有絕對(duì)的把握分別計(jì)0～4分。因分量表所含條目數(shù)不同，為了在評(píng)價(jià)時(shí)各分量表得分情況具有可比性，分析時(shí)采用得分指標(biāo)。具體計(jì)算公式為：得分指標(biāo)＝量表的實(shí)際得分／該量表的可能最高得分×100%。此外，根據(jù)得分指標(biāo)將自我效能分為高（＞80%）、中（40%～80%）、低（＜40%）3個(gè)水平，得分越高表示自我效能越高。在正式調(diào)查之前，通過(guò)20例預(yù)試驗(yàn)測(cè)得總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.93，各分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.83～0.88。

1.3.1.2 中重度內(nèi)異癥干預(yù)治療自我管理量表結(jié)合自我管理理論基礎(chǔ)、文獻(xiàn)回顧［8-9］、專(zhuān)家咨詢(xún)及訪(fǎng)談內(nèi)異癥患者，自行編制干預(yù)治療自我管理量表。經(jīng)專(zhuān)家審核，共編制4個(gè)維度20條目，4個(gè)維度為治療依從、情緒管理、生活管理、社會(huì)支持。每條目按1～5分評(píng)分，總分20～100分，＞70分為自我管理水平高，50～70分為處于中等自我管理水平，＜50分為自我管理水平低。本研究通過(guò)20例中重度內(nèi)異癥患者預(yù)試驗(yàn)，測(cè)得總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.77，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.63～0.88，效度CVI＝0.91。

1.3.2 評(píng)價(jià)時(shí)間 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院當(dāng)日、出院時(shí)、出院后3月及出院后6月進(jìn)行測(cè)評(píng)，由研究對(duì)象單獨(dú)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件包進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后患者自我效能評(píng)分比較 見(jiàn)表1。因部分問(wèn)卷有漏項(xiàng)或錯(cuò)填，實(shí)際收回有效問(wèn)卷139份。經(jīng)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，出院6個(gè)月的自我效能及各維度得分與干預(yù)前比較，P均＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 干預(yù)前后自我效能及各維度得分指標(biāo)比較（n＝139）

2.2 中重度內(nèi)異癥患者自我效能水平 本組139例中重度內(nèi)異癥患者出院6個(gè)月時(shí)自我效能總分（2.95±0.14）分，得分指標(biāo)53.28%，其中110例（79.14%）表現(xiàn)為中等水平自我效能，19例（13.67%）自我效能水平低下，僅有10例（7.19%）表現(xiàn)為高水平自我效能。

2.3 中重度內(nèi)異癥患者干預(yù)治療自我管理與自我效能相關(guān)性 以患者自我管理中總體自我管理、治療依從、情緒管理、生活管理、社會(huì)支持作Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，中重度內(nèi)異癥患者干預(yù)治療與自我效能呈顯著正相關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 中重度內(nèi)異癥患者干預(yù)治療自我管理與自我效能的相關(guān)性分析

3 討 論

3.1 聚焦解決模式能提高中重度內(nèi)異癥患者的自我效能 由于內(nèi)異癥具有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，保守手術(shù)治療后不加藥物治療，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率達(dá)36%［10］。目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)＋藥物治療為內(nèi)異癥的治療金標(biāo)準(zhǔn)，可繼續(xù)減輕及控制疼痛，抑制病灶發(fā)展，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況，給予個(gè)性化指導(dǎo)，提供藥物不良反應(yīng)的發(fā)生原因和應(yīng)對(duì)措施以及預(yù)防方法，密切關(guān)注患者的情緒變化，從而幫助患者和家屬正確看待疾病，積極配合且正規(guī)治療，通過(guò)改善患者的自我管理行為，可以達(dá)到提高患者自我效能的目的［11］。本研究實(shí)施聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)，除向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法、藥物不良反應(yīng)外，更重視了解患者的感受和治療依從性。結(jié)果顯示，出院6個(gè)月與干預(yù)前比較患者自我效能評(píng)分提高。

3.2 聚焦解決模式能激發(fā)中重度內(nèi)異癥患者的總體自我管理能力 聚焦解決模式強(qiáng)調(diào)把解決問(wèn)題的關(guān)注點(diǎn)集中在人的正向方面，并且尋求最大化地挖掘個(gè)體（團(tuán)體）的力量、優(yōu)勢(shì)和能力［12-13］。與傳統(tǒng)模式相比，該模式使護(hù)理過(guò)程更容易被患者接受，更容易激發(fā)患者主動(dòng)參與自我管理。通過(guò)聚焦解決模式對(duì)中重度內(nèi)異癥患者給予情感支持，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，提高其信心，幫助患者積極應(yīng)對(duì)壓力，解除患者顧慮，并爭(zhēng)取家屬、朋友、親戚、醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)團(tuán)體提供支持，從而提高患者的總體自我管理能力，有效管理疾病。本研究顯示，中重度內(nèi)異癥患者干預(yù)治療自我管理與自我效能呈顯著正相關(guān)，提示聚焦解決模式能激發(fā)患者的自我管理能力。

3.3 聚焦解決模式的臨床指導(dǎo)意義 通過(guò)以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的干預(yù)策略在臨床的具體實(shí)踐，認(rèn)為該模式具有以下臨床指導(dǎo)意義：容易與患者溝通，隨著問(wèn)題的深入，患者愿意向研究人員傾訴；幫助患者樹(shù)立責(zé)任感，患者在關(guān)注自身感受的同時(shí)意識(shí)到了家人也和她一樣承受著痛苦，家庭成員間需要互相幫助，一起面對(duì)疾病的診治；患者的自信心下降，很多患者認(rèn)為是自己的原因拖累了家庭，通過(guò)肯定患者的積極就醫(yī)行為讓患者感受到自己和家人都富有愛(ài)心和責(zé)任感；通過(guò)研究人員的啟發(fā)引導(dǎo)，讓患者發(fā)現(xiàn)自身的處事能力、家人之間的關(guān)心和支持及親友間的幫助等；通過(guò)讓患者對(duì)未來(lái)生活的憧憬，幫助患者尋找生活的新目標(biāo)，重塑生活信心。

3.4 注意事項(xiàng)和應(yīng)用的局限性 干預(yù)前研究人員要與患者建立良好的交流基礎(chǔ)；選擇適宜溝通交流的時(shí)間、地點(diǎn)，同時(shí)注意保護(hù)患者的隱私；鼓勵(lì)患者及家屬宣泄情感，適當(dāng)應(yīng)用支持性語(yǔ)言和肢體動(dòng)作；對(duì)不愿涉及私生活細(xì)節(jié)的患者尊重其意愿。聚焦解決模式用于臨床心理護(hù)理在國(guó)內(nèi)尚屬探索階段，還需不斷完善和發(fā)展。本研究?jī)H對(duì)139例患者做了初步探討，尚需進(jìn)一步研究以驗(yàn)證干預(yù)的長(zhǎng)期效果。

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