嚴(yán) 超，張為民

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江杭州 310003）

預(yù)約診療服務(wù)是公立醫(yī)院以患者為中心開展醫(yī)療服務(wù)的重要改革措施［1-3］。本院是三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，年門診量130萬人次，有限的醫(yī)療資源遠(yuǎn)未達(dá)到患者的需求，特別是專家門診等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，供需矛盾更為突出。為解決門診“五多一短”現(xiàn)象，即患者集中多，診療環(huán)節(jié)多，人群雜、病種多，應(yīng)急變化多，醫(yī)生變換多，診療時(shí)間短［4］，以及看病難、看專家門診難和由此帶來的患者滿意度不高、醫(yī)療質(zhì)量不能保證、門診醫(yī)療環(huán)境下降和“黃?！备邇r(jià)倒票等情況，自2005年起本院啟動(dòng)全預(yù)約、分時(shí)段診療模式，并隨著實(shí)施過程中遇到的情況及時(shí)改進(jìn)調(diào)整，至2012年底本院網(wǎng)上預(yù)約、電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、復(fù)診預(yù)約、省廳平臺(tái)預(yù)約的全年預(yù)約人次已達(dá)24 017人次，占總門診掛號(hào)人數(shù)的1.84%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 完善預(yù)約制度 制定《預(yù)約掛號(hào)管理暫行辦法》，預(yù)約掛號(hào)工作由分管門診工作的院長負(fù)責(zé)，門診辦公室落實(shí)管理；門診預(yù)約掛號(hào)處為預(yù)約掛號(hào)的負(fù)責(zé)部門，掛號(hào)室負(fù)責(zé)人承擔(dān)日常工作的落實(shí)管理；制訂預(yù)約診療服務(wù)規(guī)范、服務(wù)用語、服務(wù)流程，并定期考核，與績效掛鉤。預(yù)約號(hào)提供專科、專家、社區(qū)轉(zhuǎn)診?？铺?hào)源，社區(qū)預(yù)約信息24h內(nèi)給予答復(fù)；每日留出10%的預(yù)約號(hào)，對(duì)殘疾人、70歲以上老人等特殊人群實(shí)行重點(diǎn)預(yù)約安排；如預(yù)約號(hào)已預(yù)約完，由門診部聯(lián)系預(yù)約專家，如情況許可，給予適當(dāng)加號(hào)；專家出診時(shí)間以醫(yī)院當(dāng)天公布的信息為準(zhǔn)，如專家臨時(shí)不能出診醫(yī)院將安排同職稱醫(yī)生出診，預(yù)約者也可和醫(yī)院協(xié)調(diào)保留預(yù)約號(hào)在下次該專家坐診時(shí)再來就診。專家如停診須提前1d經(jīng)院主管職能科室批準(zhǔn)，由門診部及時(shí)公布停診信息，提前告知患者。將制度內(nèi)容以多媒體屏顯、易拉寶宣傳、預(yù)約手冊(cè)等方式向就診患者宣教。

1.2 分時(shí)就診與預(yù)約診療 前期通過分析本院普通內(nèi)科門診、專科（婦產(chǎn)科、兒科）門診以及7位副高職稱（西醫(yī)3位、中醫(yī)4位）、8位正高職稱（西醫(yī)4位、中醫(yī)4位）專家對(duì)不同患者的看病時(shí)間后，取初診與復(fù)診的中間值作為每例患者的就診時(shí)間；然后以此為基準(zhǔn)，根據(jù)專家號(hào)數(shù)，將2～4例患者編為一組，以避免醫(yī)生的時(shí)間浪費(fèi)。按照測算，中醫(yī)看病在15min左右，普通患者就診時(shí)間則在5～10min，因此，患者按掛號(hào)單上的時(shí)間到醫(yī)院后，一般等5～10min就可以看上醫(yī)生，最多不超過30min。原則上30min內(nèi)安排新就診患者2人，復(fù)診患者3人，若患者一次就診不能完成所有診斷、檢查，坐診醫(yī)生可繼續(xù)開具預(yù)約單，進(jìn)行復(fù)診預(yù)約。

1.3 預(yù)約掛號(hào)形式 根據(jù)患者不同的文化背景，提供多種預(yù)約掛號(hào)形式。本院開展網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、復(fù)診預(yù)約、自助預(yù)約掛號(hào)、12580、114、浙江在線等多種預(yù)約形式?；颊咝杼崆?d～1周內(nèi)預(yù)約，上午號(hào)在當(dāng)天10時(shí)前取，下午號(hào)在當(dāng)天16時(shí)前取。預(yù)約登記者，在取號(hào)時(shí)間段內(nèi)準(zhǔn)時(shí)取號(hào)候診，過了時(shí)間段預(yù)約號(hào)失效。

1.4 制定預(yù)約優(yōu)先原則 為更好地發(fā)揮預(yù)約掛號(hào)的優(yōu)勢，醫(yī)院制定預(yù)約優(yōu)先、現(xiàn)場窗口掛號(hào)為輔的原則。以半天診為單位，本院將每個(gè)專家、專科的預(yù)約掛號(hào)數(shù)匹配多余窗口掛號(hào)數(shù)，且預(yù)約者可優(yōu)先選擇排序。

1.5 實(shí)行預(yù)約掛號(hào)實(shí)名制 根據(jù)國家衛(wèi)生部《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》，2009年10月起，本院開展實(shí)名預(yù)約掛號(hào)?；颊哳A(yù)約掛號(hào)需提供身份證號(hào)、姓名、手機(jī)號(hào)碼，確認(rèn)取號(hào)時(shí)提供的卡號(hào)應(yīng)與預(yù)約時(shí)一致，否則提取不到預(yù)約資料，作非預(yù)約處理。

1.6 制定預(yù)約約束機(jī)制 3個(gè)月內(nèi)連續(xù)無故違約3次以上的患者，將取消其3個(gè)月的預(yù)約掛號(hào)資格。2012年起實(shí)行就診前電話確認(rèn)以及爽約2次者電話催告。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)約人數(shù)不斷上升 自2005年實(shí)行預(yù)約門診以來，預(yù)約人次逐年上升，至2012年12月，專家門診的預(yù)約比例達(dá)到30%左右，部分知名專家預(yù)約比例在50%以上，部分?？崎T診，如婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻咽喉科、眼科、生殖醫(yī)學(xué)科、口腔科等預(yù)約比例達(dá)60%左右。近3年總門診量也不斷提升，每年的增長率在20%～38%。

2.2 2012年門診預(yù)約掛號(hào)情況 2012年門診量130萬余人次，預(yù)約24 017人次，占總門診掛號(hào)人數(shù)的1.84%。2012年門診預(yù)約掛號(hào)形式見表1。

表1 2012年門診預(yù)約掛號(hào)形式 人次

2.3 2012年預(yù)約診療失約率 見表2。全年失約率下降18.94%。

表2 2012年預(yù)約診療失約率

3 討 論

3.1 實(shí)施全預(yù)約分時(shí)段診療模式的特點(diǎn)分析看病難、看專家更難一直是患者的呼聲，文獻(xiàn)報(bào)道［4］，對(duì)于醫(yī)患矛盾集中點(diǎn)的排序，患者認(rèn)為在前3位的是候診時(shí)間、醫(yī)療質(zhì)量、窗口服務(wù)。為縮短患者的候診時(shí)間，在實(shí)行預(yù)約掛號(hào)的基礎(chǔ)上，本院在杭州市首創(chuàng)分時(shí)就診的模式。通過全預(yù)約分時(shí)段診療模式的實(shí)施，本院推出一批專科、專家，并且相對(duì)積累了一批復(fù)診患者。從預(yù)約數(shù)量上看，正高職稱專家及中醫(yī)名老專家作為醫(yī)院的中堅(jiān)力量，也是最受患者信賴的醫(yī)生群體，預(yù)約人次最多；其次是正高級(jí)職稱特需專家和省級(jí)特殊津貼專家。而分時(shí)就診和預(yù)約診療同時(shí)在普通門診的實(shí)行，使患者不需長時(shí)間在診區(qū)等候，令普通門診的預(yù)約人數(shù)也逐漸增多。目前，本院普通預(yù)約人數(shù)中主要由產(chǎn)科、口腔科患者構(gòu)成。從預(yù)約方式分析，省廳平臺(tái)（114、12580、浙江在線）由于其覆蓋面廣，衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，影響力大，預(yù)約人次占第1位；其次，電話預(yù)約由于其便捷、高效，信息對(duì)稱的緣故，預(yù)約人次占第2位。多次失約患者在網(wǎng)站更換用戶名重新注冊(cè)又能預(yù)約，醫(yī)院目前無較好的解決辦法，自2012年6月起，取消與12580等全省預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)，改為與省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下屬的浙江在線健康網(wǎng)預(yù)約平臺(tái)鏈接，實(shí)現(xiàn)實(shí)名預(yù)約，減少失約率。

3.2 實(shí)施全預(yù)約分時(shí)段診療模式的優(yōu)勢 目前本院已在專家門診、?？崎T診、普通門診均實(shí)行了全預(yù)約分時(shí)段診療服務(wù)。該模式的推出，患者能夠不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，隨時(shí)在家中或辦公室以電話、網(wǎng)絡(luò)的形式輕松掛號(hào)，避免了專家號(hào)難掛、趕早排隊(duì)卻仍然掛不到號(hào)等諸多問題，也彌補(bǔ)了原來單純預(yù)約診療時(shí)，患者只能先排序預(yù)約后依據(jù)預(yù)約號(hào)安排工作、就診的缺陷，緩解看病難問題［5］。該模式的實(shí)施也減輕了門診候診區(qū)的空間壓力，改善了門診的就診環(huán)境，提高了醫(yī)生的工作效率，改變醫(yī)院傳統(tǒng)的“三長一短”（排隊(duì)時(shí)間長，等候時(shí)間長，檢查時(shí)間長，就診時(shí)間短）情況，最大限度滿足患者看病的要求，有效緩解了就醫(yī)“高峰”、排長隊(duì)的現(xiàn)象，提高醫(yī)療資源的利用率，促進(jìn)醫(yī)院管理整體水平的提升，更有利于構(gòu)建和諧的就醫(yī)環(huán)境，節(jié)約能源排放，實(shí)現(xiàn)低碳醫(yī)療，獲得了患者和醫(yī)生的一致好評(píng)。同時(shí)，診間復(fù)診預(yù)約后，患者擁有較固定的醫(yī)生，醫(yī)患互相信任，連續(xù)治療提高了醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也保護(hù)了患者的隱私。

3.3 存在的問題與思考

3.3.1 患者失約 門診預(yù)約服務(wù)的實(shí)施改善了患者就醫(yī)的環(huán)境，但也存在患者失約率高的問題。研究表明［6］，預(yù)約掛號(hào)的失約常見原因?yàn)橥浘驮\時(shí)間和病情好轉(zhuǎn)等；同時(shí)不按時(shí)取號(hào)［7］，造成號(hào)源浪費(fèi)，也間接對(duì)分時(shí)就診產(chǎn)生影響。鑒于此，本院實(shí)行限制性措施，對(duì)不能在規(guī)定時(shí)間取號(hào)的失約患者，違約3次以上預(yù)約無故不來者，將取消3個(gè)月的預(yù)約掛號(hào)資格。雖有一定成效，2011年失約率下降至10%以下，但由于門診量的增加，失約人次仍占據(jù)了相當(dāng)?shù)谋壤?012年1月起實(shí)行就診前電話確認(rèn)以及失約2次者電話催告的措施，成效顯著，失約率逐月下降，8月以后失約率控制在10%以下。

3.3.2 分時(shí)就診患者不能準(zhǔn)時(shí)就診 分時(shí)就診有效緩解了就醫(yī)排長隊(duì)的現(xiàn)象，提高醫(yī)療資源的利用率。但仍有部分患者不能準(zhǔn)時(shí)就診，導(dǎo)致診間就診秩序、醫(yī)生接診節(jié)奏被打亂。常見原因?yàn)樗凭驮\、交通受阻等，其中有60%以上患者對(duì)于分時(shí)就診信任度不夠，任意自行改變就診時(shí)間。針對(duì)此類患者，本院通過門診宣傳欄以及候診區(qū)視頻、志愿者、分診護(hù)士的宣傳，提高患者認(rèn)識(shí)度；同時(shí)，從2014年2月起實(shí)行過號(hào)候診延遲5位的方法，成效顯著。

3.3.3 醫(yī)生停診 由于醫(yī)生門診工作受到很多方面因素的制約，如果醫(yī)生在預(yù)約掛號(hào)期間，出現(xiàn)了出差、會(huì)診、搶救、生病等不可抗拒的因素，導(dǎo)致醫(yī)生臨時(shí)無法按原來排班時(shí)間出診，必然會(huì)影響預(yù)約掛號(hào)工作。本院采取安排同職稱醫(yī)生出診，醫(yī)院協(xié)調(diào)保留預(yù)約號(hào)在下次該專家坐診時(shí)再來就診的措施。專家如停診須提前1周，特殊情況應(yīng)提前1d報(bào)告，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，由門診部及時(shí)公布停診信息，提前告知患者，更改或取消預(yù)約。由于目前醫(yī)療資源緊張，部分科室人員不足，出現(xiàn)因科內(nèi)搶救或急診手術(shù)等情況坐診醫(yī)生臨時(shí)離診現(xiàn)象，本院門診部采取科內(nèi)同資質(zhì)醫(yī)生臨時(shí)替崗、分流患者就診以及臨時(shí)停診等措施。

3.3.4 專家資源有限 隨著人們物質(zhì)生活的提高，對(duì)身體健康也越來越重視，追求專家效應(yīng)，造成“看病難”的現(xiàn)象。下一步應(yīng)引導(dǎo)患者“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度。

3.4 展望 預(yù)約掛號(hào)不是一項(xiàng)簡單的服務(wù)工作，而是一項(xiàng)門診向前延伸、預(yù)后向后延續(xù)的全過程服務(wù)［8］。門診預(yù)約服務(wù)為患者提供了“優(yōu)質(zhì)、優(yōu)價(jià)、便捷”的人性化服務(wù)，醫(yī)院和患者得到了雙贏。在今后的發(fā)展中，應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)制度，加強(qiáng)預(yù)約服務(wù)人員及門診護(hù)士的臨床專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。不斷探索預(yù)約掛號(hào)的新方法、新思路，加大宣傳力度，引導(dǎo)廣大民眾適應(yīng)并加入新型的預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化資源配置，創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境。

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