周元風(fēng)，李林鋒

（1.新余鋼鐵公司中心醫(yī)院心內(nèi)科，江西 新余 338000；2.江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006）

近年來(lái)，介入手段在冠心病診治中的發(fā)展使得臨床醫(yī)生穿刺技術(shù)不斷提高，經(jīng)橈動(dòng)脈介入路徑逐漸取代股動(dòng)脈路徑已成趨勢(shì)［1-3］。但國(guó)內(nèi)正常成年人橈動(dòng)脈的內(nèi)徑?。勰行詾椋?.69±0.54）mm，女性為（2.30±0.40）mm］［4］，難以避免發(fā)生各種類(lèi)型的并發(fā)癥。即使是局部并發(fā)癥，輕可影響治療的繼續(xù)進(jìn)行，重則導(dǎo)致肢體缺血性壞死，甚至出血死亡［5］。局部并發(fā)癥（特別是出血/腫脹）與止血方法與壓迫、位置有關(guān)［6-7］，因此，探討術(shù)后止血方法與壓迫位置非常必要。本課題組通過(guò)比較兩種不同的壓迫止血方法的安全性與優(yōu)越性，以及不同壓迫位置的患者術(shù)側(cè)前臂出血/穿刺口遠(yuǎn)端肢體出血/腫脹的發(fā)生率，探討經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后止血方法與其合適的壓迫位置。

1 研究對(duì)象與分組

研究對(duì)象來(lái)自2012年1—12月在新余鋼鐵公司中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診治術(shù)的冠心病患者298例。其中經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)178例、經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù) 120例。 納入標(biāo)準(zhǔn)［8］:Allen試驗(yàn)陰性，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診治術(shù)后使用天津怡美醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YM-RAO-1229型橈動(dòng)脈壓迫止血器的患者，穿刺口在右腕第二橫紋近心端1～5 cm。符合以下條件之一者排除:1）嚴(yán)重心、肝、腎功能損害患者；2）嚴(yán)重出血性疾病患者；3）術(shù)側(cè)前臂畸形或外傷患者；4）術(shù)前穿刺肢體有明顯出血、瘀斑或腫脹的患者；5）穿刺口與腕第二橫紋距離在1～5 cm范圍以外患者。

將298例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為改良的敷料繃帶加壓包扎法組（改良組，n=150）、動(dòng)脈壓迫止血器止血法組（止血器組，n=148）。

2 方法

2.1 出血/腫脹的判斷標(biāo)準(zhǔn)

用Christenson標(biāo)準(zhǔn)改良法［9-10］對(duì)出血進(jìn)行判斷:出現(xiàn)局部滲血、前臂血腫（直徑＞5 cm）、瘀斑、搏動(dòng)性腫塊情況之一，結(jié)合血壓下降、心率增快以及血紅蛋白下降3～5 g/dl或紅細(xì)胞比積下降10%～15%，綜合患者疼痛感等體驗(yàn)判斷為出血。對(duì)比手術(shù)前后穿刺口遠(yuǎn)端前臂、腕部、右拇指、右中指周徑，以術(shù)后上述部位任何一處周徑增加0.5 cm以上，結(jié)合皮紋變淺、指溫升高判斷為腫脹［11-12］。

2.2 壓迫止血方法

改良組:將4～5塊敷料，分別折成四折、三折、兩折的長(zhǎng)條形，疊加成“寶塔型”，置于橈動(dòng)脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點(diǎn)連線）的正上方，其長(zhǎng)軸沿橈動(dòng)脈走向，中點(diǎn)在皮膚穿刺點(diǎn)上1 cm左右，即鞘管進(jìn)入血管的位置，適度壓迫固定。緩慢拔出動(dòng)脈鞘管，當(dāng)感覺(jué)動(dòng)脈鞘管離開(kāi)橈動(dòng)脈時(shí)，迅速于敷料中點(diǎn)加壓壓迫，觀察穿刺點(diǎn)無(wú)出血時(shí)，隨即將繃帶經(jīng)加壓點(diǎn)沿短軸加壓包扎6 h。

止血器組:選用天津怡美醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YM－RAO－1229型橈動(dòng)脈壓迫止血器，先將動(dòng)脈鞘管適度外撤，摸清鞘管進(jìn)入血管的位置，然后覆蓋無(wú)菌紗布，將壓迫止血器橢圓形壓板壓緊血管穿刺點(diǎn)，固定膠帶，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)螺旋手柄6～8周后，拔除動(dòng)脈鞘管，通過(guò)透明基座觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，酌情加壓，6 h后解除壓迫器。

2.3 數(shù)據(jù)收集及測(cè)量方法

1）用簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷表評(píng)價(jià)患者有無(wú)疼痛及疼痛強(qiáng)度［13］，觀察穿刺口有無(wú)滲血。

2）用軟皮尺測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后48 h內(nèi)15個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)（0、0.5、1.5、2.5、3.5、4.5、6、8、12、16、20、24、30、38和48 h）以下指標(biāo)。①判斷出血的指標(biāo):即右腕第二橫紋近心端1～5 cm每間隔1 cm處前臂可及周徑、右前臂血腫和瘀斑大小、右前臂搏動(dòng)性腫塊大小、血壓、心率；②判斷腫脹的指標(biāo):即右拇指末節(jié)中點(diǎn)周徑、右中指末節(jié)中點(diǎn)周徑、右拇指末節(jié)皮紋、右中指末節(jié)皮紋、右拇指毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)、右中指毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)。

3）拆除止血器時(shí)測(cè)量止血器壓板中點(diǎn)與腕第二橫紋距離，測(cè)量止血壓迫中點(diǎn)與前臂橈和尺側(cè)的距離（用于判斷止血器壓板是否居中）。

4）用電子體溫計(jì)測(cè)量手術(shù)前后右中指溫度及同一時(shí)間腋溫，以鑒別診斷局部溫度升高與發(fā)熱。

5）測(cè)量術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心率和左上肢血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查取得紅細(xì)胞比積、血紅蛋白化驗(yàn)結(jié)果。

2.4 觀察指標(biāo)

1）徒手壓迫止血時(shí)間:拔除鞘管后開(kāi)始?jí)浩戎裂艽┐厅c(diǎn)無(wú)出血的時(shí)間，以分鐘計(jì)算；2）止血費(fèi)用:指從拔除鞘管到下床活動(dòng)期間因處理穿刺點(diǎn)而發(fā)生的材料費(fèi),以元計(jì)算；3）制動(dòng)時(shí)間:自包扎完畢至解除，以小時(shí)計(jì)算；4）并發(fā)癥:拔除鞘管至解除包扎期間患者穿刺點(diǎn)出現(xiàn)的出血/腫脹；5）分析2組患者出血/腫脹的發(fā)生與壓迫位置的關(guān)系。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組基線資料比較

2組患者性別、年齡、原發(fā)病，血小板計(jì)數(shù)等可能影響出血/腫脹的因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料比較

3.2 2組徒手壓迫止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、止血費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者徒手壓迫止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；改良組較止血器組止血費(fèi)用減少（P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 2組徒手壓迫止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、止血費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 2組徒手壓迫止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、止血費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況

組別 n 徒手壓迫止血時(shí)間t/h制動(dòng)時(shí)間t/h止血費(fèi)用/元并發(fā)癥出血 皮下血腫例%例%改良組 150 1.2±0.4 5.3±1.8 22.5±3.5 5 3.33 6 4.00止血器組 148 1.1±0.8 5.9±1.2 219.2±22.8 6 4.05 7 4.73

3.3 止血位置與是否發(fā)生出血/腫脹的關(guān)系

止血壓迫中點(diǎn)是否居于橈動(dòng)脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點(diǎn)連線）的正上方還是前臂橈與尺側(cè)中軸線上以及止血壓迫中點(diǎn)與腕第二橫紋距離均是描述術(shù)后止血壓迫位置的因素?；颊邏浩戎悬c(diǎn)是否居于橈動(dòng)脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點(diǎn)連線）的正上方或前臂橈與尺側(cè)中軸線上與出血血腫并發(fā)癥發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者止血位置與出血/腫脹的關(guān)系

4 討論

從理論上說(shuō)，穿刺處止血機(jī)制主要包括局部血管收縮、血小板血栓形成及纖維蛋白凝塊形成與維持3個(gè)時(shí)相，出/滲血的發(fā)生與患者的性別、年齡、體質(zhì)量、動(dòng)脈鞘管直徑及肝素用量等因素有關(guān)。穩(wěn)定可靠的包扎以保證持久的壓迫時(shí)間才是止血的關(guān)鍵，這也為改良敷料繃帶加壓包扎的壓迫止血法提供了理論依據(jù)。本研究中改良的止血法采用敷料疊加成“寶塔型”，置于橈動(dòng)脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點(diǎn)連線）的正上方適度壓迫固定，將繃帶經(jīng)加壓點(diǎn)沿短軸壓在敷料上加壓包扎，從而達(dá)到了穩(wěn)定可靠的包扎，其取得較好臨床效果的原因:1）由于改良敷料繃帶加壓包扎的壓迫止血法可以進(jìn)一步加強(qiáng)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)耐受血管內(nèi)張力變化的能力，使局部傷口的止血血栓更加穩(wěn)定，便于動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的血管內(nèi)皮修復(fù)。2）加壓包扎法比較符合局部人體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，給動(dòng)脈一個(gè)均勻而局限的壓力，既不影響靜脈回流也不影響遠(yuǎn)端血管的血液供應(yīng)。與動(dòng)脈壓迫止血器的止血方法相比，其制動(dòng)時(shí)間及局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異，且減少了止血費(fèi)用。

本研究中，止血器壓板中點(diǎn)居于前臂橈與尺側(cè)中軸線上者出血/腫脹發(fā)生率高達(dá)20.00%，表明若止血壓迫中點(diǎn)居于前臂兩側(cè)中軸線上，加壓效果不佳，其原因可從解剖學(xué)的角度來(lái)解釋?zhuān)?4－15］。 經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診治術(shù)常規(guī)穿刺口在腕第二橫紋近心端 2～3 cm 橈側(cè)［16－17］，腕第二橫紋近心端 5 cm內(nèi)皮下肌層薄，以肌腱為主，該段前臂中軸線是橈側(cè)腕屈肌腱和掌長(zhǎng)肌肌腱，術(shù)后止血壓迫居于橈與尺側(cè)中軸線上，即壓在肌腱上，限制了壓迫對(duì)內(nèi)穿刺口（血管穿刺口）向下的壓力，加之動(dòng)脈內(nèi)壓力較大，難以達(dá)到止血目的。但分布在前臂及手部的靜脈起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)和尺側(cè)，沿前臂橈側(cè)和前臂前側(cè)上行，易被外力壓迫；且引流皮膚及淺筋膜淋巴的上肢淺淋巴管多伴淺靜脈走行，影響了前臂及手部靜脈和淋巴回流，導(dǎo)致腫脹發(fā)生，不僅不能達(dá)到有效止血的目的，還會(huì)增加遠(yuǎn)端肢體腫脹及局部皮膚壓瘡的發(fā)生率。所以，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診治術(shù)后止血壓迫位置，應(yīng)以壓迫中點(diǎn)在橈動(dòng)脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點(diǎn)連線）的正上方，本研究采用此位置止血出血/腫脹發(fā)生率僅為1.06%。在前臂下三分之一段橈動(dòng)脈走向表淺，該段肌層薄，橈動(dòng)脈周?chē)约‰旌凸穷^為主，易于壓迫止血，同時(shí)，較少的壓迫力度及適宜的繃帶固定未對(duì)靜脈造成明顯的壓迫，出血/腫脹發(fā)生率亦較低。

總之，改良的敷料繃帶加壓包扎方法減少了患者的止血費(fèi)用，是經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后一種理想的局部止血方法。出血/腫脹并發(fā)癥的發(fā)生與壓迫中點(diǎn)位置有一定的關(guān)系。為了降低出血和腫脹等局部并發(fā)癥的發(fā)生率，提倡經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診治術(shù)后，臨床在腕第二橫紋近心端2～3 cm處進(jìn)針，壓迫中點(diǎn)置于橈動(dòng)脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點(diǎn)連線）的正上方。

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