方偉

[摘要] 目的 探討早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）經(jīng)陰道手術(shù)的臨床價(jià)值。方法 對(duì)2010年6月～2013年6月我院收治的15例早孕期CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 15例CSP患者行經(jīng)陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)良好，均成功治愈，保留子宮。結(jié)論 早孕期CSP行經(jīng)陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)易于暴露病灶，縫合及止血確切，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后病率低，體表無瘢痕，具有安全、有效、微創(chuàng)及經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，值得基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；異位妊娠；經(jīng)陰道手術(shù)；治療

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）25-0152-03

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指有剖宮產(chǎn)史孕婦胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，目前發(fā)病率已達(dá)1/2216～1/1800，超過宮頸妊娠的發(fā)病率[2]。CSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，首診誤診率達(dá)76%[3]，常被誤診為早孕、不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等誤行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，造成術(shù)中術(shù)后大流血，或妊娠早期延誤診斷和治療，繼續(xù)妊娠，可能導(dǎo)致子宮破裂、急性大量失血、急診切除子宮、患者喪失生育能力，嚴(yán)重者甚至失去生命。近年來隨著陰式超聲技術(shù)的發(fā)展，CSP的早期診斷及確診率逐年提高，有助于CSP的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減少或避免CSP可能導(dǎo)致的不良并發(fā)癥的發(fā)生，但目前早孕期CSP的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療需個(gè)體化，可以采取藥物治療、介入治療、手術(shù)等治療，手術(shù)可以利用腔鏡、開腹或經(jīng)陰道。根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的設(shè)備情況及技術(shù)水平，各有不同。我院根據(jù)自身情況，對(duì)2010年6月～2013年6月收治的早孕期CSP患者15例，采取經(jīng)陰道行子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2013年6月我院收治的早孕期CSP患者15例，年齡22～38歲，平均年齡26.7歲，1次剖宮產(chǎn)史13例，2次剖宮產(chǎn)史2例。手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，前次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠8個(gè)月～7年，停經(jīng)45～70 d。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷

15例患者均有停經(jīng)史，主要癥狀為陰道流血。其中10例患者術(shù)前陰式超聲明確診斷，3例因外院超聲宮內(nèi)妊娠分別行人工流產(chǎn)（2例）及藥物流產(chǎn)（1例），術(shù)中術(shù)后陰道流血超月經(jīng)量，轉(zhuǎn)我院復(fù)查超聲后診斷CSP，2例外院診斷CSP，行甲氨蝶呤（MTX）保守治療后陰道流血增加轉(zhuǎn)我院，患者血HCG（678.47～26430）IU/L，陰式超聲提示子宮下段瘢痕處包塊2.1～5.3 cm，距漿肌層0.2～0.4 cm。

1.3治療

15例患者均經(jīng)陰道行子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前給MTX 50 mg/m2[4]，深部肌肉注射1次（患者均無應(yīng)用MTX禁忌證）。陰道碘伏日兩次消毒。麻醉為全麻，患者取膀胱截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)碘伏消毒，暴露宮頸，向下牽拉宮頸，于宮頸陰道交界處注射止血水30～40 mL（250 mL生理鹽水+腎上腺素0.5 mg），于膀胱橫溝上0.2 cm處橫行切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露子宮下段瘢痕，必要時(shí)需打開膀胱反折腹膜，術(shù)中見子宮下段局部紫藍(lán)色病灶（4例患者病灶凸向子宮漿肌層，肌壁菲薄），切開子宮下段瘢痕（為減少術(shù)中出血，病灶周圍可注射垂體后葉素：垂體后葉素12 U+生理鹽水40 mL），見妊娠組織及血塊，清除妊娠病灶，吸刮宮腔，適當(dāng)修剪瘢痕創(chuàng)面，2-0可吸收線全層連續(xù)縫合或分2層縫合漿肌層（術(shù)中可置入擴(kuò)宮棒指引，防止縫合子宮后壁），1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道壁。術(shù)后抗炎、縮宮、止血治療，術(shù)后3天復(fù)查血HCG，以后每周1次復(fù)查至正常水平，術(shù)后1周及2周復(fù)查彩超。

2結(jié)果

15例患者經(jīng)陰道手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間35～60 min，平均（45.4±10.3） min，手術(shù)出血25～100 mL，平均（60.4±36.4）mL，術(shù)后陰道少量流血，持續(xù)4～10 d，平均（8.6±2.3）d。術(shù)后恢復(fù)良，5 d出院。術(shù)后石蠟病理子宮瘢痕處肌層內(nèi)見絨毛組織，術(shù)后血HCG下降明顯，2周內(nèi)均恢復(fù)正常。13例術(shù)后1周復(fù)查彩超無異?；芈?，2例術(shù)后1周子宮下段瘢痕處見0.4 cm×0.3 cm及0.3 cm×0.3 cm低回聲團(tuán)影，術(shù)后2周復(fù)查彩超無異常回聲。術(shù)后26～45 d月經(jīng)來潮，無明顯異常改變。

3 討論

CSP是一種少見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病原因尚不明確，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或發(fā)育遲緩，在通過宮腔時(shí)未具種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床。Vial[5]等將其分為2種類型：一種是孕囊種植在切口瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)；另一種是孕囊種植在切口瘢痕的缺損上，向子宮外生長(zhǎng)，在孕早期即可發(fā)生子宮破裂或出血。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的患者出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道異常流血、血尿HCG陽性，必須明確除外瘢痕妊娠，切忌盲目處理。

3.1 陰道超聲診斷

CSP的準(zhǔn)確率大約為86.4%[6]，Godin[7]及Fyhtra[8]總結(jié)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動(dòng)或僅見混合性回聲包塊；③膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層；④超聲影像中未見附件包塊及子宮直腸陷凹積液表現(xiàn)，除外子宮破裂。Jurkovic[9]等增加以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①三維多普勒超聲中CSP的孕囊血流灌注好。②陰道探頭加壓時(shí)孕囊在內(nèi)口水平位置無相應(yīng)移動(dòng)，稱為“滑動(dòng)器官征”陰性，有助于和宮頸妊娠及流產(chǎn)相鑒別。MRI通過多維圖像清楚分辨子宮內(nèi)膜腔、瘢痕和孕囊關(guān)系，進(jìn)一步明確孕囊位置、子宮肌層的厚度及是否有絨毛侵入臨近臟器，可增加診斷的準(zhǔn)確性，為治療提供有效依據(jù)[10]，但價(jià)格昂貴，對(duì)于超聲檢查難以確診的病例可考慮MRI檢查。endprint

3.2 CSP的治療

早孕期CSP一經(jīng)診斷必須住院治療，治療方案的選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者病情、CSP分型及是否有生育要求等謹(jǐn)慎選擇，多考慮微創(chuàng)，控制出血，排除妊娠病灶及保留生育功能，忌盲目清宮，以免給患者造成大出血、子宮損傷甚至切除子宮，喪失生育能力等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前常用的治療方法有藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、手術(shù)行子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。藥物治療主要有甲氨蝶呤、米非司酮、5-氟尿嘧啶等全身或局部用藥或聯(lián)合用藥?，F(xiàn)藥物治療多用于術(shù)前輔助治療及術(shù)后血HCG下降不滿意的補(bǔ)充治療。單純藥物治療或單純子宮動(dòng)脈栓塞，不能徹底清除病灶，陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致宮腔感染、宮腔粘連、盆腔感染、月經(jīng)紊亂甚至不孕等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量，且隨時(shí)存在大出血、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，遺留瘢痕有再次CSP的風(fēng)險(xiǎn)。子宮動(dòng)脈MTX灌注栓塞術(shù)+清宮術(shù)通過栓塞子宮動(dòng)脈造成胚胎組織缺血缺氧，促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮，同時(shí)阻斷子宮血流達(dá)到止血目的，經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX灌注提高局部血藥濃度，增強(qiáng)殺胚作用，使清宮時(shí)出血少，避免開腹手術(shù)，保留了子宮[11]，在CSP治療中的作用已得到國內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求均較高，價(jià)格昂貴，栓塞術(shù)后有部分患者可能出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱、輸尿管等壞死，卵巢早衰，栓塞后感染，甚至肺栓塞等并發(fā)癥?；颊咭缽男圆睿鶎俞t(yī)療單位難以開展。清宮術(shù)僅用于孕囊?。ā?.0cm）、向?qū)m腔方向生長(zhǎng)、距離漿膜層≥2 mm、經(jīng)藥物或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后、血HCG低水平（≤100IU/L）、病灶血流信號(hào)不豐富的患者[12]，一般在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下或?qū)m腔鏡下清宮。手術(shù)治療能夠完全清除病灶，同時(shí)修補(bǔ)瘢痕，降低日后再次CSP的風(fēng)險(xiǎn)，治療效果確切。手術(shù)方式包括開腹手術(shù)、腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者難于接受。隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)為更多的醫(yī)生和患者所接受，正逐漸取代開腹手術(shù)。當(dāng)然在急腹癥、腹腔大出血、盆腔嚴(yán)重粘連時(shí)開腹手術(shù)有其不可替代的優(yōu)勢(shì)?；鶎俞t(yī)院由于設(shè)備及技術(shù)水平的不足，在CSP治療上有其局限性。我院近3年采取經(jīng)陰道行子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療早孕期CSP，術(shù)前酌情給MTX 50 mg/m2深部肌肉注射1次，15例患者均獲成功。經(jīng)陰道手術(shù)易于暴露子宮下段瘢痕妊娠病灶，直視下修補(bǔ)子宮瘢痕，切口對(duì)合好，縫合及止血確切，降低了再次CSP的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腸道干擾少，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后病率低，體表無瘢痕，滿足了患者微創(chuàng)的要求，且無需重大昂貴的設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用低，患者能夠承受，易于基層醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的技術(shù)推廣。當(dāng)然并不是所有CSP患者均適合經(jīng)陰道手術(shù)，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，如果患者陰道狹窄、陰道炎癥、盆腔粘連嚴(yán)重、前次剖宮產(chǎn)子宮與腹壁粘連致宮頸延長(zhǎng)、宮頸暴露困難、附件區(qū)有腫物要慎重選擇陰式手術(shù)[13]，以免造成手術(shù)困難、副損傷及異常出血而被迫中轉(zhuǎn)開腹，或由微創(chuàng)變巨創(chuàng)。

總之，臨床醫(yī)生通過加強(qiáng)對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)，對(duì)高危人群重點(diǎn)篩查，盡早明確診斷，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，可有效降低CSP嚴(yán)重不良并發(fā)癥的發(fā)生，保留患者的生育功能。當(dāng)然沒有一種治療方式適合所有患者，CSP的治療各有利弊，手術(shù)方式各有特色，治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。我院經(jīng)陰道行子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，暴露病灶清楚，切口縫合及止血確切，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腸道干擾少，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后病率低，體表無瘢痕，手術(shù)費(fèi)用低，經(jīng)濟(jì)安全，患者易于接受，在基層醫(yī)院尤其是無介入及腔鏡技術(shù)的醫(yī)院有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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（收稿日期：2014-04-15）endprint