陳常華 (湘西自治州人民醫(yī)院脊柱外科，湖南湘西 416000)

脊髓型頸椎病是以頸椎間盤退行性變突出和椎體后緣骨贅對錐體皮質(zhì)脊髓束的直接壓迫或局部供血不足導致的一種椎體疾病［1］。目前臨床上最常見的是連續(xù)累計2個節(jié)段的脊髓型頸椎病。臨床上對單節(jié)段和相鄰2節(jié)段頸椎間盤突出所選術(shù)式爭議較少，一般認為2個節(jié)段以下的頸椎病適合采用頸椎前路減壓融合，患者一旦確診頸椎病連續(xù)累及2節(jié)段，多需要外科手術(shù)治療，但對于合并后縱韌帶骨化癥的患者采取哪種手術(shù)仍存在爭議［2-3］。目前臨床上常用的2種術(shù)式為前路椎間盤切除植骨融合并鈦板置入內(nèi)固定(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)和前路椎體次全切除植骨融合并鈦板置入內(nèi)固定(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)。本研究就相鄰2節(jié)段脊髓型頸椎病的2種減壓融合方式進行比較研究，探討其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選擇我院2009年4月至2013年2月收治的相鄰雙節(jié)段脊髓型頸椎病患者共76例患者作為研究對象，根據(jù)其治療方式的不同將其分為ACDF組和ACCF組，2組患者各38例。所有患者均經(jīng)嚴格查體、詢問病史及結(jié)合側(cè)位X射線平片或經(jīng)磁共振成像及其他輔助檢查等明確診斷，且保守治療6個月無效，經(jīng)患者同意手術(shù)。排除椎間隙高度明顯狹窄、椎體后方游離的椎間盤組織、鄰近終板后方較大骨贅、經(jīng)椎間隙減壓困難、頸椎管明顯狹窄及后縱韌帶嚴重骨化等患者。其中ACDF組男23例，女15例，年齡48～74歲，平均(58.3±7.3)歲;病程6個月至12年，平均(24.5±7.6)個月;累及節(jié)段，C3～C5患者共10例，C4～C6者13例，C5～C7者15例;術(shù)后隨訪時間12～28個月，平均(18.4±5.3)個月。ACCF組男21例，女17例，年齡49～75歲，平均(58.6±7.4)歲;病程6個月至11年，平均(23.5±7.3)個月;累及節(jié)段，C3～C5患者共 11例，C4～C6者13例，C5～C7者14例;術(shù)后隨訪時間12～28個月，平均(18.4±5.3)個月。所有患者均獲訪。2組患者年齡、性別、病程、累及節(jié)段、術(shù)前脊髓功能評分、術(shù)后隨訪時間等均無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 脊髓型頸椎病診斷的標準

脊髓型頸椎病診斷的標準［4-5］:①有脊髓受壓的臨床癥狀和體征;②X線片顯示椎管骨質(zhì)增生、矢狀徑狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)及梯形變;③脊髓造影檢查及腰椎穿刺腦脊液檢查確認;④根據(jù)患者實際病情磁共振成像、CT以及數(shù)字減影等特殊檢查確認;⑤除外肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥、脊髓腫瘤、脊髓結(jié)核、脊髓損傷、顱底凹陷癥、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎、繼發(fā)性粘連蛛網(wǎng)膜炎等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 ACDF組 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，切口選擇頸部右側(cè)橫切口或斜切口。常規(guī)消毒鋪巾，依次切開皮膚、皮下組織，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)仔細鈍性分離頸血管神經(jīng)鞘與內(nèi)臟鞘，顯露椎體前部，C型臂X線機透視下確定施術(shù)節(jié)段。將椎體釘置入病變椎間隙相鄰的上下椎體處，用撐開器適度撐開椎間隙，將病變的椎間盤取出，將椎體后緣骨贅清除干凈，并切除增生肥厚的后縱韌帶，減壓完成后，用PEEK材質(zhì)的椎間融合器包裹自體骨填充方式嵌入椎間隙，選擇前路鈦板將相鄰上下椎體用螺釘固定。

1.3.2 ACCF組 麻醉方式、體位、切口選擇均同ACDF組，于擬行次全切椎體上下方椎間隙適度減壓，減壓結(jié)束后，再行椎體次全切，可見一個寬約1.5 cm的長方形骨槽，采取3面皮質(zhì)自體髂骨以鈦網(wǎng)填充方式嵌入減壓槽，置入前路鈦板固定，完成植骨。

1.3.3 術(shù)后處理 采用生理鹽水沖洗切口，根據(jù)患者實際情況留置引流管，逐層縫合切口，術(shù)后24～48 h拔除引流管，常規(guī)使用抗生素1～3 d、頸托保護3周，根據(jù)患者病情盡早行早期功能鍛煉。

1.4 觀察指標

記錄手術(shù)時間、出血量(包括術(shù)中出血量和術(shù)后引流量)、住院時間;術(shù)后即刻和末次隨訪行頸椎正側(cè)位和屈伸動力位X線片檢查，記錄Cobb’s角及融合節(jié)段高度;評價植骨融合狀況，觀察過伸過屈位時融合節(jié)段間的棘突無異常活動，融合節(jié)段間有骨小梁通過。

1.5 療效評價標準

評價標準采用MacNab標準［6］。優(yōu):臨床癥狀和體征完全消失，感覺和運動功能恢復正常，恢復原來的工作和生活。良:臨床癥狀和體征明顯減輕，感覺及運動功能基本恢復正常，活動輕微受限，對工作和生活無明顯影響?？?感覺及運動功能得到恢復，活動受限，影響正?；顒雍凸ぷ?。差:治療前后患者臨床癥狀和體征無明顯改善甚至惡化，無法正常工作和生活。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包處理數(shù)據(jù)?；颊吣挲g、病程、隨訪時間、手術(shù)時間、出血量、住院時間、融合節(jié)段高度、融合節(jié)段Cobb’s角等計量資料采用兩獨立樣本t檢驗。對于性別、植骨融合率、并發(fā)癥發(fā)病率及優(yōu)良率等計數(shù)資料采用χ2檢驗。將檢驗標準設(shè)定為 α=0.05，P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

2組患者手術(shù)相關(guān)指標結(jié)果顯示，ACDF組患者的手術(shù)時間、出血量、住院時間等指標明顯優(yōu)于ACCF組(P＜0.05)，2組患者的植骨融合率均為100%，術(shù)后按照MacNab評價標準評價療效，ACDF組優(yōu)良率為60.5%(23/38)，ACCF組優(yōu)良率為 55.3%(21/38)，差異無統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)時間、出血量、住院時間及融合率比較(n=38)

2.2 Cobb’s角及融合節(jié)段高度

融合節(jié)段高度:2組間各個時間段比較差異均無顯著意義，P＞0.05。組內(nèi)比較，2組在術(shù)后即刻和末次隨訪時融合節(jié)段高度明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有顯著意義，P＜0.05。融合節(jié)段Cobb’s角:組間比較，ACDF組在術(shù)后即刻及末次隨訪時其Cobb’s角改善明顯優(yōu)于 ACCF組，有顯著差異，P＜0.05;組內(nèi)比較，2組間在術(shù)后即刻和末次隨訪時結(jié)果明顯優(yōu)于術(shù)前，有顯著性差異，P ＜0.05，見表 2。

表2 2組患者Cobb’s角及融合節(jié)段高度比較()

表2 2組患者Cobb’s角及融合節(jié)段高度比較()

2.3 并發(fā)癥

2組患者均無喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、脊髓損傷及感染，術(shù)后切口均達到I期愈合。其中ACDF組患者出現(xiàn)喉頭水腫1例，螺釘松動1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為5.3%。ACCF組發(fā)生喉頭水腫1例，螺釘松動1例，吞咽時異物感1例，供骨區(qū)慢性疼痛4例，并發(fā)癥的發(fā)生率為18.4%，ACCF組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于 ACDF組(P ＜0.05)。

3 討論

脊髓型頸椎病是脊柱外科臨床常見病和多發(fā)病，其中以累及雙節(jié)段的脊髓型頸椎病最為常見。脊髓型頸椎病的病理特點是病變部位的椎間盤或者骨贅壓迫于椎間隙水平，椎體后部中央無增生性骨贅［7］。目前醫(yī)學界普遍的觀點是脊髓型頸椎病的治療應(yīng)盡早采取手術(shù)減壓。目前臨床上最常用的前路減壓手術(shù)包括前路植骨融合術(shù)(ACDF)或椎體次全切除(ACCF)。但臨床上對于這2種前路減壓方式的優(yōu)劣仍然存在很多爭議。

Shinomiya等［8］指出，前路椎間盤切除對于部分存在脊髓脫出于上下椎體后緣的患者依然有效。頸前路手術(shù)要求徹底的減壓以及牢固的骨性融合，因此手術(shù)不僅需要徹底去除頸髓的壓迫物，恢復正常脊髓形態(tài)，還需要重建頸椎生理曲度及病變椎體節(jié)段高度。另外，減壓后牢固的固定使其最終達到骨性融合也是重要的一方面［9-10］。其中ACCF術(shù)可通過椎間隙減壓植骨從而使椎間隙高度和生理弧度等恢復，但是手術(shù)視野較小，手術(shù)難度大，椎體后緣靜脈叢豐富，術(shù)后血腫及脊髓損傷的風險亦較大。ACDF手術(shù)視野大，減壓充分，可通過三面皮質(zhì)髂骨植骨撐開椎間隙，徹底取出椎體后緣骨贅，減壓更徹底，充分恢復椎體的生理曲度、椎間高度。但手術(shù)需要切除大部分椎體，因此可影響頸椎前、中柱的穩(wěn)定性，而通過前路鈦板的應(yīng)用則在一定程度上增加了頸椎的穩(wěn)定性［11-13］。本研究結(jié)果顯示，ACCF組手術(shù)時間及住院時間均高于ACDF組，這與Watanabe等［14］的研究結(jié)果是一致的。ACCF對醫(yī)護人員技術(shù)要求較高，其手術(shù)復雜度和難度較高，術(shù)中需要將大部分椎體骨松質(zhì)剔除，因此出血量和手術(shù)時間明顯多于ACDF組，且由于術(shù)中對組織的損傷較大，患者術(shù)后恢復也比較慢。

有研究顯示，傳統(tǒng)的前路椎體次全切除術(shù)融合率隨著融合節(jié)段的增多而逐漸下降，其中雙節(jié)段的融合率為73% ～80%，3節(jié)段的融合率為44% ～77%，應(yīng)用前路鈦板后其融合率明顯高于應(yīng)用鈦板前［15］。我們對2組患者的融合率進行觀察發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后3～12個月均獲得完全融合，且融合率均為100%。這可能與以下因素有關(guān):①椎間融合器呈中空狀設(shè)計，內(nèi)部和鈦網(wǎng)均可使用自體骨植骨;②椎間融合器表面呈齒狀，具有防滑作用，同時前路鈦板可為骨愈合提供穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，可明顯改善力線，有助于植骨融合和頸椎前曲度的恢復;③形態(tài)與椎體上下終板匹配，融合面積大，融合率高;④鈦網(wǎng)兩端角度可與終板緊密嵌合，術(shù)后鈦網(wǎng)深陷程度明顯較低，增加了植骨融合的穩(wěn)定性;⑤均采用自體髂骨填充植骨，提高了植骨融合率。

本組患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，2組患者在術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時其融合節(jié)段高度及矯正度丟失等方面比較無統(tǒng)計學差異，說明2種前路植骨融合方式在維持和矯正雙節(jié)段脊髓型頸椎病融合節(jié)段高度上程度相當。本研究還發(fā)現(xiàn)，ACDF組術(shù)后即刻和末次隨訪時融合節(jié)段Cobb’s角明顯大于ACCF組。ACCF組植入的自體髂骨則無法實現(xiàn)預彎，而ACDF組頸椎融合器形態(tài)與椎間隙解剖結(jié)構(gòu)相似，可與終板緊密接觸，因此其恢復頸椎生理前凸的效果比ACCF好。另外頸椎融合器采用了聚醚醚酮材料，該材料具有與骨性組織相近的彈性模量，在頸椎生理負荷下活動時，椎體不易發(fā)生應(yīng)力集中，其穩(wěn)定性好，不易發(fā)生骨塌陷和吸收，既維持了椎間隙高度，又保證了自體植骨的融合效果，做到了較好的植骨融合［15］。ACCF組的供骨區(qū)并發(fā)癥也明顯高于ACDF組，同樣與此相關(guān)。

綜上所述，雙節(jié)段脊髓型頸椎病無論采用ACDF還是ACCF均可取得較好的近期療效，但Cobb’s角改善方面和其對相鄰椎間盤和頸椎穩(wěn)定性長期影響仍需進一步研究。

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