劉海鵬，鄭克彬，單小松，王冀偉 (河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北保定 071000)

顱內(nèi)動脈瘤是指發(fā)生于顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，為導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因［1］。導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤的病因目前尚未達(dá)成一致意見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤是基于顱腔內(nèi)壓力增高及顱內(nèi)動脈管壁局部的先天性缺陷，高血壓、血管炎、腦動脈硬化與動脈瘤的發(fā)生發(fā)展相關(guān)［2］。近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療病死率及致殘率顯著降低［3］。我院2010年7月至2013年7月收治的88例顱內(nèi)動脈瘤患者采用顯微外科技術(shù)開展顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)治療，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組88例顱內(nèi)動脈瘤患者，均經(jīng)CTA或(和)DSA檢查確診為動脈瘤［4］。其中男42例，女46例;年齡24～82歲，平均年齡(64.5±5.1)歲;共88個動脈瘤，其中大腦中動脈瘤2個，前交通動脈瘤28個，后交通動脈瘤29個，大腦中動脈瘤17個，大腦前動脈瘤12個;小動脈瘤(＜0.5 cm)42個，一般動脈瘤(0.6～1.5 cm)32 個，大型動脈瘤(1.6 ～2.5 cm)12 個，巨型動脈瘤(＞2.5 cm)2個。Hunt-Hess分級Ⅰ級52例，Ⅱ級18例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例，Ⅴ級1例。排除非動脈瘤患者及拒絕行動脈瘤手術(shù)治療的患者，排除合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)治療的患者。術(shù)前根據(jù)患者主述及頭顱檢查結(jié)果、顱內(nèi)血管造影符合顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷。

1.2 治療方法

采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)前備好抽吸器以備術(shù)中動脈瘤破裂后抽吸血液。術(shù)中持續(xù)靜脈滴注給予鈣拮抗劑尼莫同防治腦血管痙攣，根據(jù)顱內(nèi)壓力情況給予適量甘露醇及速尿脫水降顱壓，利于術(shù)中操作。手術(shù)方式根據(jù)動脈瘤的具體部位選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，本組治療中選擇額顳入路或改進(jìn)Yasargil入路。在顯微鏡直視下，開放相應(yīng)腦池，顯露同側(cè)頸內(nèi)動脈，便于一旦動脈瘤破裂，行臨時阻斷，減少術(shù)中出血，便于術(shù)野顯露，然后解剖出載瘤動脈，暫時阻斷載瘤動脈。在腦池內(nèi)輕柔、精細(xì)解剖動脈瘤頸部，準(zhǔn)確識別動脈瘤與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系、血管穿支、變異血管及瘤壁易破裂部位，盡量避免觸及動脈瘤底部。顯微鏡下判斷動脈瘤與載瘤動脈的交界線，并將瘤頸解剖至可安放動脈瘤夾的程度，選擇合適的動脈瘤夾閉瘤蒂。夾閉后的動脈瘤采用小注射器穿刺瘤體抽吸血液。瘤體較大患者行分離切除，雙極電凝封閉切口邊緣。然后在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下檢查動脈瘤夾閉是否完全及對周圍神經(jīng)血管有無壓迫。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

采用日常生活能力GOS評分評價患者預(yù)后［5］，Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為植物生存，Ⅲ級為重殘，Ⅳ級為中殘生活可自理，Ⅴ級為良好可學(xué)習(xí)及工作。GOS評分Ⅴ級為預(yù)后良好。GOS≤Ⅳ級為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果評價

所有患者均手術(shù)成功，手術(shù)時間(60.5±20.3)min，術(shù)中出血量(45.2±21.5)mL。88例患者獲隨訪，隨訪時間1～2年。術(shù)后12個月日常生活能力GOS評分預(yù)后良好42例，預(yù)后不良46例，預(yù)后良好率47.8%，顯著高于術(shù)后3個月、術(shù)后6個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 術(shù)后隨訪GOS評分比較［例 (%)］

2.2 死亡率及死亡原因分析

本組88例患者，死亡4例，死亡率4.5%。死亡患者動脈瘤部位為基底動脈、前交通動脈及頸內(nèi)交通動脈。相應(yīng)的動脈瘤直徑為16 mm、15 mm、23 mm、23 mm。Hunt分級為 IV～V級，死亡原因?yàn)槔^發(fā)血管痙攣，腦梗死，彌漫性腦腫脹，長期昏迷后電解質(zhì)紊亂、臟器功能衰竭等。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

4例患者并發(fā)顱內(nèi)血腫、腦梗塞，2例給予急診行去骨瓣減壓治療及二次開顱血腫術(shù)后好轉(zhuǎn)。2例患者顱內(nèi)血腫量不多，未達(dá)手術(shù)指征，給予控制血壓、止血等保守治療后，血腫即自行吸收。1例患者有血管痙攣引起的遲發(fā)性缺血性障礙，給予加大尼莫同泵入速度，改善腦部微循環(huán)處理后，癥狀顯著好轉(zhuǎn)。3例患者出現(xiàn)肺部感染，給予化痰、抗炎等處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤為神經(jīng)內(nèi)科的常見病之一，可發(fā)生于顱內(nèi)動脈的任何部分，多見于頸內(nèi)動脈——后交通動脈［6-7］。對患者最大危害為破裂出血，可于體力活動、情緒激動或用力大便時突然發(fā)病。動脈瘤位于腦實(shí)質(zhì)外破裂時，有蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀;位于實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂時，為急性腦內(nèi)血腫癥狀。目前臨床認(rèn)為動脈瘤以介入手術(shù)和開顱手術(shù)治療為主，傾向于介入手術(shù)治療，開顱手術(shù)治療目前針對介入不能栓塞，或患者發(fā)病急，需急診開顱手術(shù)治療者。近年來隨著神經(jīng)內(nèi)鏡輔助等技術(shù)的引入，顯微鏡下動脈瘤夾閉手術(shù)的安全性顯著提高，已成為顱內(nèi)動脈瘤的首選方法［8-9］。

本組顱內(nèi)動脈瘤臨床有頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等動脈瘤破裂出血及出血后刺激血管痙攣引起的缺血癥狀。部分患者有眼瞼下垂、視力下降等動脈瘤占位壓迫癥狀。CT檢查提示為蛛網(wǎng)膜下腔出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦內(nèi)出血。DSA檢查為動脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可詳盡提供動脈瘤的位置、瘤體形態(tài)、大小及載瘤動脈等情況，利于對顱內(nèi)動脈瘤做出準(zhǔn)確判斷，從而制定最佳治療方案。CTA為對患者創(chuàng)傷小的顱內(nèi)動脈瘤診斷檢查手段之一，對于直徑5 mm以上的動脈瘤敏感性好，可多角度、清晰顯示腦血管及病變特征，利于術(shù)前評價及制定正確的治療方案［10-11］。

目前臨床對于顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療時機(jī)仍存在爭議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動脈瘤宜在當(dāng)天內(nèi)或14 d后，給予手術(shù)治療。部分學(xué)者主張?jiān)诓∏樵S可的情況下早期行手術(shù)治療。早期手術(shù)可避免動脈瘤再次出血，術(shù)中可清除蛛網(wǎng)膜下腔凝血塊及血性腦脊液，減輕腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生率［12］。本組患者根據(jù)病情，對于臨床分級較好的患者行早期手術(shù)治療，臨床分級差的待患者病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

本組患者采用顯微鏡下動脈瘤夾閉手術(shù)，手術(shù)視野好，便于動脈瘤的精細(xì)解剖分離，準(zhǔn)確夾閉瘤頸，也利于動脈瘤術(shù)中破裂后的緊急處理。在處理顱內(nèi)動脈瘤的同時可清理蛛網(wǎng)膜下腔積血，解除CVS，緩解顱內(nèi)高壓，消除動脈瘤的占位效應(yīng)。還可使瘤頸部的內(nèi)彈力膜在瘤夾作用下靠攏，可有效防止再出血及動脈瘤的復(fù)發(fā)［13］。為了使顯微外科手術(shù)更好地應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤的治療，今后需進(jìn)一步加大樣本統(tǒng)計(jì)量，行前瞻性研究，以指導(dǎo)臨床治療，提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

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