周 雪，魏靜蓉，任曉梅，張琦霞 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，重慶 400038)

管腔類手術(shù)器械廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)中與患者的血液、膿液、分泌物和絨毛組織接觸頻繁，許多經(jīng)血液、體液傳播的病原微生物極易隱藏和粘附在管腔內(nèi)壁，如清洗不及時和不徹底，則容易引起患者發(fā)生交叉感染。但是，管腔類手術(shù)器械通常都具有精密度高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜和管腔內(nèi)徑細長的特點，常規(guī)的手術(shù)器械清洗方法難以將管腔內(nèi)殘留的污染物徹底去除。因此，管腔類手術(shù)器械術(shù)后的清洗成為醫(yī)院護理人員操作的難點，也是醫(yī)院感染控制部門監(jiān)督管理的重點［1］。為了提高管腔類手術(shù)器械的清洗質(zhì)量，我們在2012年12月實施了400例對比清洗試驗，并通過實驗結(jié)果及時改進管腔類手術(shù)器械的清洗及效果監(jiān)測方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

試驗樣本器械:以我院手術(shù)使用后的人流宮腔刮吸頭和顱腦側(cè)孔穿刺吸引頭為試驗樣本器械，器械管腔內(nèi)徑為3～5 mm;將試驗器械分成對照組和試驗組，分成20次試驗，每次試驗時各抽取污染程度相近的試驗器械10件次，2組試驗各抽取200件次試驗器械。器械清洗及效果監(jiān)測設(shè)施:全自動噴淋清洗器(瑞典潔定)、超聲清洗器(重慶亞宏)、管腔清洗噴槍、8倍帶光源放大鏡和ATP器械清潔質(zhì)量生物熒光測試儀等。清洗及清洗質(zhì)量檢測耗材:全效型多酶清洗劑(美國魯沃夫)、軟化水、純化水、管腔清洗小毛刷、一次性注射器和95%乙醇等。清洗防護用品:口罩、面罩、防水衣、防水鞋和手套等。

1.2 方法

1.2.1 對照組清洗方法 依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》第二部分(2009年版)的有關(guān)規(guī)定和管腔類器械的常規(guī)清洗方法，將對照組的試驗器械按以下步驟實施清洗操作:①在流動水下沖洗管腔表面及內(nèi)腔大部污物，并使用管腔清洗噴槍沖洗管腔內(nèi)部;②將沖洗后的器械置于多酶清洗液(稀釋比例1∶270)中浸泡5 min，管腔內(nèi)用注射器灌注多酶清洗液，然后在液面下使用小毛刷反復(fù)刷洗(試驗器械管腔較小，多數(shù)小毛刷僅能刷洗器械表面，不能伸入管腔內(nèi)刷洗);③用流動軟化水沖洗器械表面及管腔;④將器械放入盛有多酶清洗液(稀釋比例1∶270)的超聲清洗器中超聲震蕩清洗3～5 min;⑤在流動軟化水和純化水中對器械進行漂洗，并結(jié)合管腔清洗噴槍沖洗管腔內(nèi)壁;⑥用潔凈壓縮空氣吹干器械表面及管腔，最后進行清洗質(zhì)量檢測。

1.2.2 試驗組器械清洗方法 基于對照組的清洗方法而改進。將對照組②操作過程改進為:把多酶清洗液置于超聲清洗器的清洗槽中，啟動設(shè)備加熱程序使多酶清洗液恒定在40℃，然后放入試驗器械浸泡5 min，并使用設(shè)備配置的管腔清洗噴槍在器械管腔中循環(huán)灌注40℃的多酶清洗液，最后在40℃的多酶清洗液的液面下使用小毛刷反復(fù)刷洗器械表面及管腔端口;在對照組⑤操作過程結(jié)束后，將試驗器械放入全自動噴淋清洗機中按普通器械清洗消毒程序(沖洗、多酶清洗液洗滌、軟化水漂洗、純水終末漂洗、90℃熱力消毒5 min)處理;其余步驟與對照組的清洗方法相同。

1.2.3 清洗質(zhì)量檢測 本次試驗的全部管腔類器械，均依次采用常規(guī)目測、ATP生物熒光檢測和95%乙醇檢測等3種方法進行管腔內(nèi)的清洗質(zhì)量檢測，以確定管腔類器械清洗的有效性。常規(guī)目測根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》(2009年版)第三部分的相關(guān)規(guī)定，管腔類器械清洗后都應(yīng)采用帶光源放大鏡進行目測，且目測的合格標(biāo)準(zhǔn)為:經(jīng)清洗并干燥的器械，器械表面、關(guān)節(jié)、齒牙和管腔應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)，銹斑器械采用帶光源的放大鏡檢查管腔器械的清潔度，無污漬、血漬。本次試驗增加器械清洗質(zhì)量檢測新技術(shù)ATP生物熒光檢測法，對器械管腔內(nèi)的殘留污染物進行定量檢測，以準(zhǔn)確測定2組器械清洗后管腔內(nèi)污染物的殘留情況?；緳z測步驟為:①用生物熒光測試管中專用棉拭子插入待檢測器械管腔中;②用無菌一次性注射器抽取專用增濕劑1～2 mL，從棉拭子處緩慢注入，使棉拭子被充分浸濕;③反復(fù)轉(zhuǎn)動棉拭子，然后從管腔中取出棉拭子放回生物熒光測試管中，并快速掰斷拭子上端的節(jié)流閥，擠下試劑并震蕩約15次，再將試管放入熒光光度計量測定儀中測定相對光單位值(RLU值)。檢測結(jié)果判定:RLU值小于2 000為清潔質(zhì)量合格，RLU值大于2 000為清潔質(zhì)量不合格。采用乙醇檢測器械管腔清洗質(zhì)量，是本次試驗的自制檢測方法，基本檢測步驟為:①取1個腎形盤平放于桌面，并在盤中平鋪大小合適的白紗布;②用清潔白紗布堵住待檢測器械管腔的一端，再取1支一次性50 mL注射器抽取95%乙醇，從待檢測器械管腔的另一端注入適量95%乙醇，然后快速用清潔白紗布堵住管腔的乙醇注入端口;③用手指壓在堵住器械管腔兩端的白紗布，然后反復(fù)搖晃震蕩器械約30 s;④將器械管腔的一端傾斜放在平鋪有白紗布的腎形盤上，再將堵在該端口的白紗布快速拉開，使管腔內(nèi)的95%乙醇浸在腎形盤的白紗布上，最后在浸過95%乙醇的白紗布上觀測顏色變化，以此判定器械管腔內(nèi)的清洗質(zhì)量。

1.3 檢測結(jié)果判定

參照常規(guī)目測標(biāo)準(zhǔn)，如浸過95%乙醇的白紗布顏色未發(fā)生改變，判定為器械管腔的清洗質(zhì)量合格;如浸過95%乙醇的白紗布顏色變黃或有可見污物殘留，則判定器械管腔的清洗質(zhì)量不合格。

2 結(jié)果

2.1 器械的清洗效果

對照組方法清洗后的管腔類手術(shù)器械，清洗質(zhì)量平均合格率為88.7%，而試驗組方法清洗后的管腔類手術(shù)器械，清洗質(zhì)量平均合格率為97.8%，2組管腔類手術(shù)器械的清洗質(zhì)量差異性較顯著，見表1。

表1 2組管腔類器械的清洗質(zhì)量檢測結(jié)果比較(n=200)

2.2 器械清洗質(zhì)量檢測的效果

對照組的管腔類手術(shù)器械清洗后，采用常規(guī)目測、ATP生物熒光檢測和95%乙醇檢測的合格率分別為92.5%、89.5%和84.0%，3種清洗質(zhì)量檢測結(jié)果存在較大的差異;而試驗組的管腔類手術(shù)器械同比的清洗質(zhì)量檢測結(jié)果的差異較小。

3 討論

清洗是保證手術(shù)器械消毒滅菌成功的前提，沒有合格的清洗，管腔內(nèi)就有可能在其縫隙或表面造成病原微生物粘附，形成有機生物膜，阻礙消毒滅菌因子的穿透，器械的消毒滅菌就很容易失?。?-3］。本次試驗結(jié)果表明，管腔類手術(shù)器械因具有構(gòu)造的特殊性，傳統(tǒng)的清洗方法和清洗質(zhì)量檢測方法對于管腔類手術(shù)器械的清洗質(zhì)量控制都具有一定的缺陷，需要針對管腔類手術(shù)器械的構(gòu)造特點進行必要的改進，促進其污染物的徹底去除，確保醫(yī)療安全。

本次試驗中，對照組器械采用傳統(tǒng)的管腔類手術(shù)器械清洗方法，而試驗組器械的清洗方法在對照組清洗方法的基礎(chǔ)上，改進了保溫超聲波處理、加大了管腔內(nèi)多酶清洗液的灌洗力度和清洗后期的全自動噴淋清洗及消毒處理過程，結(jié)果使器械的平均清洗質(zhì)量合格率從88.7%提高到97.8%，其原因在于:①多酶清洗液中含蛋白水解酶、脂肪酶和淀粉酶等生物活性酶，水溫對酶活性具有顯著的影響，實驗證明40℃左右的水溫是酶分解有機污染物的最佳溫度，溫度過低則會降低酶的作用力［4］，而對照組的清洗方法缺乏合適的多酶清洗液加熱設(shè)備，不能在清洗過程中提供合適的水溫;②管腔類手術(shù)器械的管腔長且細小，毛刷常不能進入管腔內(nèi)進行刷洗，采用注射器灌注多酶清洗液的力度和作用時間都不足以保證管腔壁附著的污染物被充分去除，而試驗組采用高壓清洗噴槍吸多酶清洗液對器械管腔進行持續(xù)沖洗，管腔內(nèi)壁的污染物就容易被軟化和沖洗去除;③試驗組器械清洗的后期放入全自動清洗消毒器中進行處理，既能進一步去除器械管腔內(nèi)壁殘余的污染物，又能起到可靠的熱力消毒作用。由此可見，管腔類手術(shù)器械在清洗過程中，除了需要恰當(dāng)?shù)那逑闯绦蛲猓鼞?yīng)關(guān)注清洗劑適用環(huán)境、管腔內(nèi)清洗作用力及作用時間等影響清洗質(zhì)量的相關(guān)因素。

器械清洗的可靠性，需要借助有效的清洗質(zhì)量檢測方法進行評判。對于結(jié)構(gòu)簡單的普通手術(shù)器械而言，目測是判定其清洗質(zhì)量最簡單、最實用的方法，但目測方法用于管腔類器械的清洗質(zhì)量檢測具有較大的視覺局限性，即使是借助帶光源放大鏡目測也不能有效觀測管腔的深處［5］。ATP生物熒光檢測是使用較多的新型器械清洗質(zhì)量檢測方法，可定量檢測出微生物在器械上的殘留情況，但因檢測過程較繁瑣和檢測成本較高，通常都僅用于器械清洗質(zhì)量的定期檢測［6］。95%乙醇檢測為作者自創(chuàng)的器械管腔內(nèi)清洗質(zhì)量檢測方法，是根據(jù)業(yè)內(nèi)人員常用的白紗布檢測方法改進而來(白紗布檢測方法為干紗布擦拭，可在紗布上直觀擦拭后附著在紗布上的污染物，但細小管腔內(nèi)紗布不能進入，某些干涸的污染物也不容易擦除)［7］，主要是利用95%乙醇無污染和溶解性強的特性，灌注在管腔內(nèi)部并震蕩后可較好將管壁附著的污染物溶解或松動，最后被95%乙醇帶出管腔。本次試驗采用了常規(guī)目測、ATP生物熒光檢測和95%乙醇檢測3種清洗質(zhì)量檢測方法，用于試驗組器械管腔清洗質(zhì)量檢測的結(jié)果相近，但用于對照組器械管腔清洗質(zhì)量檢測的結(jié)果卻產(chǎn)生了較大的差異。其原因在于對照組器械管腔的清洗存在缺陷，雖器械管腔兩個端口附近的污染物容易被去除，但管腔內(nèi)部的某些污染物特別是陳舊性污垢卻未被有效去除，以至于常規(guī)目測端口附近的清潔質(zhì)量合格率達到92.5%，而能檢測到管腔內(nèi)部清潔質(zhì)量的ATP生物熒光檢測和95%乙醇檢測的檢測結(jié)果僅分別為89.5%和84.0%，特別是采用95%乙醇檢測方法還將部分器械管腔內(nèi)黑色的塊狀污垢帶出。試驗組采用的清洗措施效果更可靠，器械管腔內(nèi)壁殘留的新鮮污染物和陳舊性污垢都被有效去除，清洗后不管在器械管腔的端口檢測還是在管腔內(nèi)部檢測均達到較高的清洗質(zhì)量合格率。從本次試驗中可看出，自創(chuàng)的95%乙醇檢測方法用于器械管腔的清洗質(zhì)量檢測的效果較可靠，且可操作性強，檢測成本低，檢測后器械管腔內(nèi)干燥速度快，也不污染器械，如通過進一步的效果驗證后，可用于日常的管腔類手術(shù)器械清洗質(zhì)量檢測。

［1］徐惠蓮，邵文博，張惠民.多酶清洗劑對器械清洗效果的觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(10):1238－1239.

［2］戚麗彬.手術(shù)室腔鏡儀器管理與器械清洗保養(yǎng)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(5):442.

［3］施建輝，魏靜蓉，任 輝，等.手術(shù)室穿刺清洗質(zhì)量控制方法的改進研究［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(3)265 －267.

［4］李良芳，劉婉薇，陳 瓊，等.多酶清洗劑溫度及清洗時間對清洗效果的影響［J］.護理研究，2012，26(3):611 －612.

［5］蘇清彩，陳云超，張 暉，等.多酶溶液加超聲清洗對腹腔鏡器械清洗和維護的效果評估［J］.護士進修雜志，2010，25(1):72 －73.

［6］鄒麗娟，常后嬋，戴紅霞，等.應(yīng)用ATP熒光法監(jiān)測腔鏡器械清洗各環(huán)節(jié)的效果分析［J］.護士進修雜志，2012，27(14):1258 －1260.

［7］趙體玉，羅艷霞，王 姝.管腔類器械清洗效果檢測方法的對比研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(10):1426 －1427.