熊世龍 (潼關(guān)縣人民醫(yī)院，陜西潼關(guān) 714300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccho lecystectomy，LC)是一種微創(chuàng)手術(shù)，由于其具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。但與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(OC)相比，因手術(shù)過程中增加了CO2氣腹壓力，可造成腹腔臟器血流動力學(xué)改變，目前其對肝功能及機(jī)體的免疫能力是否造成影響尚存在爭議［1］。2011年5月至2013年5月我院收治LC和OC治療的膽囊良性病變患者82例，本文就腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)手術(shù)前后的肝功能和機(jī)體免疫功能進(jìn)行了對比，以期為LC的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年5月至2013年5月我院收治的82例肝功能正常的膽囊良性病變患者，均需接受膽囊切除術(shù)治療。其中男35例，女47例，年齡(53.8±15.3)歲。膽囊結(jié)石52例，慢性膽囊炎18例，膽囊息肉12例。根據(jù)患者的意愿將49例行LC術(shù)患者納入LC組，33例OC術(shù)患者納入OC組。排除術(shù)前存在貧血、圍手術(shù)期輸血、術(shù)中行膽道造影及探查膽總管患者，排除LC中轉(zhuǎn)OC患者。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、病種等一般資料方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

采用靜脈復(fù)合、氣管插管麻醉，LC組采用4孔法進(jìn)腹，維持氣腹壓力在12～15 mmHg，用電凝鉤將膽囊從膽囊床上分離出來，僅對膽囊床出血點(diǎn)處予以電凝止血，其余部位不予電凝，手術(shù)完畢后不放置腹腔引流管;OC組于右上腹腹直肌旁或腹直肌或右肋緣下斜做一長約10 cm的切口，切開腹壁各層后進(jìn)腹，其余操作與LC組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d抽取外周靜脈血測定肝功能和免疫功能。肝功能指標(biāo)采用全自動生化分析儀測定，主要包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL);免疫功能，采用流式細(xì)胞計數(shù)儀測定外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)和采用免疫散射比濁法測定免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 13.0軟件處理分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的變化

患者術(shù)后肝功能各項指標(biāo)變化趨勢相同，ALT、AST、TBIL在術(shù)后1 d較術(shù)前升高(P＜0.05)，術(shù)后 3 d明顯下降(P＜0.05)，術(shù)后7 d達(dá)正常水平，且不同時間點(diǎn)上述指標(biāo)在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表2 患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)()

表2 患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)()

*:與術(shù)前比較，P＜0.05;#:與術(shù)后1 d比較，P ＜0.05;

2.2 患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)

OC組患者術(shù)后 IgG、CD3+(%)、CD4+(%)、CD4+/CD8+在術(shù)后1 d、3 d均較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05)，OC組其他指標(biāo)均較術(shù)前無明顯變化;LC免疫功能各指標(biāo)均較術(shù)前無明顯變化(P＞0.05)，見表2。

表3 患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)()

表3 患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)()

*:與術(shù)前比較，P ＜0.05

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及其在腹部外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，LC已被廣大患者所接受并已經(jīng)取代傳統(tǒng)主要應(yīng)用的OC，成為治療膽囊結(jié)石等膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但是近年來臨床上不斷發(fā)現(xiàn)LC患者肝功能出現(xiàn)不同程度異常，并且有國內(nèi)外學(xué)者提出LC可對患者的免疫功能造成影響，但目前國內(nèi)外對于LC術(shù)后肝功能異常的的原因及患者LC術(shù)后是否出現(xiàn)免疫功能異常均無統(tǒng)一意見。Halery等［3］研究指出LC中升高的CO2氣腹壓減少了肝臟血液供應(yīng)，使其暫時性缺氧是術(shù)后肝功能異常的重要原因;其次，電凝電切時產(chǎn)生的高溫可直接損傷肝組織，手術(shù)中的牽引可導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管的扭曲從而升高膽道壓力，加之麻醉等影響共同導(dǎo)致LC術(shù)后的肝功能異常［4-6］。OC術(shù)中的肝臟擠壓、牽拉以及麻醉和應(yīng)激等因素是術(shù)后肝功能異常的重要原因［7］。本研究對LC與OC術(shù)后肝功能的變化進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)2組患者肝功能術(shù)后各項指標(biāo)變化趨勢相同，而且LC與OC對肝功能的影響是一過性的，對患者的恢復(fù)不造成影響。

LC術(shù)對于免疫功能的影響目前有不同的看法，LC與OC相比因其創(chuàng)傷小，所引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯輕于OC術(shù)，因此對機(jī)體的免疫功能的影響較?。?］。正常時血清中免疫球蛋白濃度保持相對穩(wěn)定水平，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷時，血清免疫球蛋白濃度降低，其降低幅度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［9］。而外科手術(shù)創(chuàng)傷可造成機(jī)體免疫功能紊亂從而引起免疫抑制［10-11］，T淋巴細(xì)胞亞群可以反應(yīng)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)能力。本研究中LC組患者術(shù)后免疫功能各指標(biāo)均較術(shù)前無明顯變化，OC 組 IgG、CD3+(%)、CD4+(%)、CD4+/CD8+在術(shù)后1 d、3 d均較術(shù)前明顯降低，術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平，證明LC術(shù)創(chuàng)傷小，對術(shù)后機(jī)體免疫的抑制作用小，更有利于維持機(jī)體正常的免疫功能。但鑒于LC對機(jī)體創(chuàng)傷及肝功能影響主要在于氣腹壓力和電熱損傷，為進(jìn)一步減少相關(guān)影響，我們體會到對于存在肝功受損或肝血流明顯減少的患者盡量采用低氣腹壓，操作中少用電刀，并盡可能靠近膽囊側(cè)電凝電切，膽囊床創(chuàng)面處理時禁忌“地毯式”電凝，可進(jìn)一步降低LC對肝功能及免疫功能的影響。

綜上所述，LC術(shù)可引起患者術(shù)后肝功能短暫異常，但可迅速恢復(fù)且無臨床意義，因其創(chuàng)傷應(yīng)激小而對患者的免疫功能無明顯影響。因此，LC因其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，仍然應(yīng)作為膽囊切除的首選術(shù)式。

［1］Szabó G，Mikó I，Nagy P，et al.Adhesion formation with open versus laparoscopic cholecystectomy:an immunologic and histologic study［J］.Surg Endosc，2007，21(2):253 －257.

［2］徐 靖，趙永捷，王西墨，等.過夜腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床價值［J］.中華消化外科雜志，2012，11(3):264 －266.

［3］Halery A，Deutch R，Negri M，et al.A reelevated liver enzymes and bilirubin levels significant anter LC in the absence of bile duct injury［J］.Ann Surg，1994，219(4):362.

［4］李建全，金秋艷，張 明，等.不同氣腹壓力下腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后肝功能的影響［J］.中國普通外科雜志，2012，21(7):902 －904.

［5］鐘土明，何世東，潘曉峰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝功能影響的探討［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(9):861 －862.

［6］沈 苑.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用電凝鉤止血對肝功能的影響［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13(11):776 －777.

［7］鄭子超，李志霞.開腹膽囊切除術(shù)對患者肝功能的影響［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(23):107 －108.

［8］王草葉，孫躍明.腹腔鏡膽道探查取石術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷和免疫影響的研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(3):205－208.

［9］梁永任，黃燕金，梁日光，等.腹腔鏡手術(shù)對膽結(jié)石患者免疫球蛋白、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+的影響機(jī)制研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(18):50 －52.

［10］葉興龍，宋玉國.腎細(xì)胞癌患者手術(shù)治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29(24):3196 －3197.

［11］楊 露，周洪偉.結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)對免疫功能的影響［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(6):426 －427.