陸 焱，劉 杰，云 雄，黃 智 (.解放軍第87醫(yī)院骨科，海南 ?？?5759;.沈陽(yáng)軍區(qū)空軍沈翔705醫(yī)院急診科，遼寧沈陽(yáng) 005)

骨科是醫(yī)院外科的重要組成部分，骨科手術(shù)效率直接影響醫(yī)院、科室的經(jīng)濟(jì)利益。常規(guī)手術(shù)室模式是將手術(shù)醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)護(hù)士按一定順序分配到某一手術(shù)室，而?？剖中g(shù)室模式將固定的手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室人員配備到固定的手術(shù)間，進(jìn)行固定的手術(shù)［1-2］。影響手術(shù)效率的因素有:手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次序安排和手術(shù)銜接時(shí)間［3］。通過(guò)對(duì)骨科患者手術(shù)流程的有效管理可以最大化提高骨科手術(shù)效率，減少資源閑置，保持醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)活力，增加患者滿意度。本研究的主要目的是探討骨科?？剖中g(shù)室模式能否提高骨科手術(shù)效率，縮短總體手術(shù)時(shí)間，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院骨科自2012年1月至2012年12月所行四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)的364名患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組182名，包括上肢手術(shù)患者72名，下肢手術(shù)患者110名，手術(shù)均在常規(guī)手術(shù)室進(jìn)行;實(shí)驗(yàn)組182名，包括上肢手術(shù)患者72名，下肢手術(shù)患者110名，手術(shù)均在骨科專科手術(shù)室進(jìn)行，配備固定的手術(shù)醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)護(hù)士。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間，手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，患者離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間，患者進(jìn)入手術(shù)室至手術(shù)開(kāi)始定義為麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，手術(shù)開(kāi)始至患者離開(kāi)手術(shù)室定義為手術(shù)時(shí)間，第一位患者離開(kāi)至第二位患者進(jìn)入手術(shù)室定義為患者接臺(tái)時(shí)間(圖1)。所有患者的并發(fā)癥均被記錄，將并發(fā)癥按照其類型進(jìn)行分類，包括感染，血腫/深靜脈血栓，內(nèi)置物失敗，其他等;并發(fā)癥的嚴(yán)重程度分為1～5級(jí):1級(jí)為輕微，只需口服藥物處理，2級(jí)則需要靜脈藥物治療，3級(jí)并發(fā)癥需要手術(shù)治療，4級(jí)并發(fā)癥危機(jī)患者生命，5級(jí)并發(fā)癥為患者死亡。

圖1 手術(shù)時(shí)間定義圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)上述各組手術(shù)相關(guān)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)或Fsher’s檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.01為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組工作效率得到了明顯提升，2組比較，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中麻醉誘導(dǎo)時(shí)間縮短了6 min，手術(shù)時(shí)間縮短了7 min，患者接臺(tái)時(shí)間縮短了10 min;上肢手術(shù)組中，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間縮短了6 min，手術(shù)時(shí)間縮短了7 min，患者接臺(tái)時(shí)間縮短了11 min，下肢手術(shù)組中，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間縮短了5 min，手術(shù)時(shí)間縮短了9 min，患者周轉(zhuǎn)時(shí)間縮短了9 min。

實(shí)驗(yàn)組中上肢骨折手術(shù)組患者發(fā)生血腫/深靜脈栓塞的比例較低(n=1，1.4%，P=0.019);下肢骨折手術(shù)組患者并發(fā)癥總體發(fā)生率也較對(duì)照組減少(n=6，5.4%;P=0.035);同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥的嚴(yán)重程度也較對(duì)照組低(P=0.03)，對(duì)照組中有1例患者出現(xiàn)4級(jí)并發(fā)癥，而實(shí)驗(yàn)組無(wú)3級(jí)以上的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骨科是醫(yī)院外科的重要組成部分，骨科手術(shù)效率直接影響醫(yī)院、科室的經(jīng)濟(jì)利益。合理利用醫(yī)院人力與物質(zhì)資源，充分協(xié)調(diào)骨科、麻醉科、手術(shù)室之間的配合，是提高骨科甚至外科手術(shù)效率的關(guān)鍵。由于醫(yī)療成本的不斷增加，醫(yī)保政策的變革，使得基層醫(yī)療系統(tǒng)面臨著諸多挑戰(zhàn)［4-6］，而這些挑戰(zhàn)也促使醫(yī)院定期評(píng)估醫(yī)院各項(xiàng)工作流程，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)提高工作效率。流程設(shè)計(jì)被認(rèn)為是目前最有效的提高工作效率的方法［7］，通過(guò)對(duì)骨科患者手術(shù)流程的有效管理可以最大化提高骨科手術(shù)效率，減少資源閑置，保持醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)活力，增加患者滿意度。

影響手術(shù)效率的因素主要有手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次序安排和手術(shù)銜接時(shí)間。首先，醫(yī)生的熟練程度，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和提高可以縮短手術(shù)所需時(shí)間;其次，對(duì)手術(shù)時(shí)間的預(yù)估可以有效促進(jìn)手術(shù)次序的合理安排;最后，縮短由麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和患者接臺(tái)時(shí)間組成的非手術(shù)時(shí)間也被認(rèn)為是提高手術(shù)效率的方法。流程再設(shè)計(jì)就是針對(duì)上述3個(gè)影響因素進(jìn)行干預(yù)，以期達(dá)到最大化提高手術(shù)效率。

對(duì)手術(shù)流程的再設(shè)計(jì)可以從根本上提高醫(yī)院的手術(shù)效率，而不影響患者的安全性。本研究表明，熟練的骨科醫(yī)生與熟悉手術(shù)器械和手術(shù)需要的手術(shù)室人員相互配合，可以在每臺(tái)手術(shù)減少23 min的手術(shù)時(shí)間，換句話說(shuō)，對(duì)于一個(gè)每天做4臺(tái)骨折手術(shù)的醫(yī)生，骨科專科手術(shù)室可以為他平均節(jié)約2個(gè)多小時(shí)。除手術(shù)本身外，手術(shù)銜接同樣重要，本研究中我們通過(guò)縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間約6 min和患者接臺(tái)時(shí)間10 min來(lái)縮短非手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)銜接效率。提高的手術(shù)效率并沒(méi)有降低對(duì)患者的治療質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，在并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度上并無(wú)明顯差異，但在某些方面，如患者術(shù)后發(fā)生血腫/深靜脈血栓的例數(shù)上，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率上，實(shí)驗(yàn)組均較對(duì)照減少或降低。

很多研究都已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注通過(guò)改進(jìn)手術(shù)流程來(lái)增加手術(shù)效率［8-11］，Smith 等［5］報(bào)道通過(guò)建立麻醉阻滯室來(lái)增加手術(shù)室效率，Harders等［6］報(bào)道通過(guò)流程再設(shè)計(jì)將非手術(shù)時(shí)間從65 min縮短為42.2 min。他們的研究均證明了通過(guò)手術(shù)流程改進(jìn)可以顯著縮短一些特定骨科手術(shù)的時(shí)間，包括前交叉韌帶重建術(shù)，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。本研究表明，在基層中心醫(yī)院通過(guò)多專業(yè)聯(lián)合建立骨科?？剖中g(shù)室可以顯著縮短骨科手術(shù)時(shí)間，有效提高骨科手術(shù)效率，保證患者醫(yī)療質(zhì)量和滿意度，與此同時(shí)，骨科醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)護(hù)士也可以有更多的時(shí)間自由支配，從而提高醫(yī)務(wù)人員的工作愉悅感。

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