姚俊紅，陳勁進，孫國林，，肖穎彬 (.蚌埠市第一人民醫(yī)院心胸外科，安徽 蚌埠 33000;.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院心血管外科，重慶 400038)

盡管外科技術進步很快，但傳統(tǒng)的主動脈弓直視修補仍有顯著的圍術期發(fā)病率和死亡率［1-4］，而涉及主動脈弓的胸主動脈瘤的臨床治療仍是難題。已有報告的幾個小樣本雜交手術為治療提供了新的方向［5-9］。Stanford A型主動脈夾層動脈瘤多采用全主動脈弓置換加支架象鼻手術。Inoue等［10］報告，專門設計的多分支支架成功植入17例患者中沒有手術期死亡和中風。我科2008年11月至2010年11月共收治Stanford A型夾層動脈瘤患者40例，其中28例行Bentall手術和分叉支架植入術(雜交手術)，12例行Bentall手術。現(xiàn)將手術治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

術前經(jīng)超聲心動圖(UCG)或64排CT掃描檢查確診為Stanford A型夾層動脈瘤40例，1例累及左腎動脈。其中男32例，女8例，年齡范圍為25 ～75 歲，平均(43.8 ±14.7)歲。發(fā)病至入院時間6 h至1周，平均3 d。有1例胸腹夾層動脈瘤支架植入5個月并發(fā)升主動脈夾層動脈瘤。升主動脈直徑在5.9～10 cm，平均(6.5±2.2)cm，長6～17 cm。均有重度主動脈瓣關閉不全，左心室擴大，左室舒張期內(nèi)徑在45～78 mm，平均(57.2±11.0)mm，左室射血分數(shù)在 21% ～77%，平均(32.9% ±6.4%)。其中合并高血壓24例，馬方綜合征6例，心包積液5例，糖尿病3例，主動脈瓣關閉不全40例，冠心病1例。突發(fā)心前區(qū)、胸背部、腰腹部劇烈撕裂樣疼痛或脹痛35例，刺激性咳嗽和呼吸困難3例，右上肢疼痛、活動受限1例，頭昏、頭痛3例。術前心功能Ⅱ級33例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例，左動脈夾層破入心包5例，心電圖檢查ST段及T波改變21例，左心室增大伴勞損12例，Ⅰ度房室傳導阻滯3例，心房纖顫2例，右束支傳導阻滯3例。

1.2 手術方法

采用全身麻醉.胸骨正中切口。在中度低溫(30℃)體外循環(huán)下進行手術者12例，采用深低溫(18℃)停循環(huán)者28例。經(jīng)右腋動脈，股動脈，升主動脈插管和右房進行體外循環(huán)者分別30、2、8例。轉機降溫降溫至肛溫30℃，阻斷升主動脈后，切開主動脈根部，左右冠狀動脈開口直接灌注冷血心肌停搏液保護心肌，每20 min灌注1次。先完成主動脈瓣置換、夾層累及主動脈根部時，內(nèi)襯滌綸片外墊毛氈片予以連續(xù)縫合加固，人造血管近端吻合及左右冠狀動脈移植，當病變未累及主動脈弓部時或輕微影響頭臂干時，人造血管與遠端主動脈吻合。當病變累及主動脈弓部時，同時繼續(xù)降溫至肛溫18～20℃，采用深低溫停循環(huán)(DHCA)，直視下植入三分叉覆膜支架(北京裕恒佳科技有限公司)。人造血管遠端與主動脈弓起始部、支架覆膜吻合。結束前腔房靜脈管逆行灌注給血排氣。

1.3 統(tǒng)計方法

患者分為雜交手術組和Bentall手術組、死亡組與存活組，應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析各組手術前后肝腎功能、心肌酶、血小板變化。

2 結果

體外循環(huán)時間(CPB)為(222.7 ±46.0)min，主動脈阻斷時間(ACC)為(154.5 ±43.1)min，停循環(huán)時間為(30.7 ±18.4)min。40例夾層動脈瘤患者中治愈出院36例，死亡4例，總死亡率為10%。雜交手術組2例死于多器官功能衰竭并上消化道出血，其中1例36歲馬凡氏綜合征Bentall手術后5年并夾層動脈瘤停循環(huán)74 min，17 d后死亡;1例66歲停循環(huán)49 min，3 d后死亡。Bentall手術組2例死亡原因分別有:呼吸功能衰竭1例，低心排綜合征1例。存活患者均無發(fā)生腦缺血、截癱等并發(fā)癥，隨訪均健康生存。

雜交手術組患者在手術中植入支架時間短，并不增加心臟停跳時間，短時間停循環(huán)對肝腎功能的影響與Bentall手術組相似。但停循環(huán)對凝血功能影響大，造成術后滲血多，需更多的輸血以及輸血費用(見表1)。死亡患者與存活患者比較，雖然ACC、CPB時間沒有顯著性差異，但是死亡患者術后肝腎功能、心肌酶、血小板損害較存活患者嚴重，提示應加強術中肝腎、心臟等臟器的功能保護，提高生存率(見表2)。

表1 雜交手術組和Bentall手術組比較

3 討論

Stanford A型夾層動脈瘤的自然病情兇險、預后極差，死亡率極高。由于發(fā)病急，常合并心包填塞、急性左心衰或破裂死亡。因此，對于Standford A型(De-Bakey I、Ⅱ型)夾層動脈瘤特別是合并有主動脈瓣關閉不全者，應盡早手術或急診手術［1］。對于高度懷疑有破裂傾向的亦應急診手術［2］。Standford A型夾層動脈瘤病變范圍廣，常常累及主動脈瓣和冠狀動脈，而且撕裂的內(nèi)膜可影響頭臂干血管的血流，腹腔動脈，腸系膜動脈和腎動脈也因開口真假腔的不同而影響血流。由于升主動脈瘤的病理改變不同，故手術方式也不盡相同［3］。如果弓部內(nèi)膜破裂明顯，而且可疑頭臂血管受累，應在深低溫停循環(huán)下，探查主動脈弓，將堵塞頭臂血管的內(nèi)膜剪去，此類患者施行雜交手術，在術中由主動脈弓起始部植入血管內(nèi)支架，可以避免主動脈弓置換術。雜交手術治療主動脈弓夾層動脈瘤的目的是:①減少主動脈弓重建手術期間的并發(fā)癥和死亡率;②為以前有高危因素不能常規(guī)行主動脈弓直視修補的患者，提供替代的外科方法。通過簡化近端重建，應用微創(chuàng)雜交技術替代遠端修補。希望降低圍術期發(fā)病率和死亡率。盡管如此，雜交手術治療主動脈弓夾層動脈瘤仍然復雜，主要取決于動脈瘤的范圍。

表2 死亡患者與存活患者比較

本組病例中主動脈瓣未受累的，只采用單純升主動脈置換術，而對于馬凡綜合征，多同時有主動脈竇部明顯擴大，冠狀動脈開口位置多有移位，采用Bentall手術。近年來對Debakey I型主動脈夾層采用降主動脈支架，加升主動脈、主動脈弓置換，可明顯減少遠期二次手術的機會［4-5］。本組累及主動脈弓的患者采用雜交技術，可以有效減少停循環(huán)時間，ACC時間與Bentall手術組相似。對肝腎功能影響與中度低溫體外循環(huán)Bentall手術組相似。其近期效果肯定。

停循環(huán)對凝血功能影響大，造成術后滲血多，需更多的輸血。我們的體會是:①自開胸后應用血液回收機回收滲血，可以明顯減少異體血的應用;②采用生物膠涂抹或止血紗布覆蓋后紗布填塞壓迫;③人工血管口徑盡量與主動脈匹配，用“三明治”法縫合主動脈壁;縫合的針距和邊距要均勻一致，進針出針應迅速，避免針眼滲血。

體外循環(huán)采取深低溫停循環(huán)可為手術創(chuàng)造條件，但對腦、脊髓和腎功能影響很大［6-8］。急性腎功能衰竭是導致手術死亡的重要原因［7］，患者死亡組與存活組比較，患者術后第1天各項生化指標有顯著性差異。雜交技術可以顯著減少停循環(huán)時間，大多在30 min內(nèi)完成支架的釋放，術后存活患者均未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

在手術中注意保護肝腎功能，可以明顯提高手術成功率。本組資料顯示雜交手術治療Stanford A型夾層動脈瘤安全有效，特別是對于那些范圍巨大的胸動脈瘤的高?；颊哂凶畲蟮囊嫣?。但因本組資料仍有限，對于應用此項新技術仍需謹慎，需要與傳統(tǒng)的直視外科手術結果相比較。在對于較低風險的患者推廣應用前，需要更多的雜交手術以及更長時間的隨訪結果。

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