郭珊成，羅 劍，陳惠貞 (解放軍第422醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524005)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有老年化、不穩(wěn)定性、并發(fā)癥多、病死率高等特點，所以治療該類骨折具有一定挑戰(zhàn)性。對股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行手術(shù)復位內(nèi)固定治療在臨床上已達成共識［1］，而傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)具有操作復雜、剝離范圍大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點。我院自2010年6月至2013年6月采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)微創(chuàng)內(nèi)固定治療39例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，取得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組患者39例，其中男23例，女16例，年齡70～91歲，平均75.6歲。左側(cè)19例，右側(cè)20例。致傷原因:摔傷28例，交通傷6例，重物砸傷4例，其他1例。按Evans-Jenson分類，Ⅰ:10例，ⅡA:11例，ⅡB:11例，Ⅲ:7例。8例合并心血管疾病，4例合并糖尿病，11例合并慢性支氣管炎并肺氣腫，1例合并腦血管意外伴偏癱。股骨近端骨小梁類型指數(shù):Ⅰ級3例，Ⅱ級7例，Ⅲ級6例。受傷至手術(shù)時間2～7 d。

1.2 治療方法

腰硬聯(lián)合麻醉后患者仰臥，內(nèi)收內(nèi)旋(外旋)牽引閉合復位，復位成功后，在大轉(zhuǎn)子頂端向上做3～5 cm的切口，大轉(zhuǎn)子頂端稍偏內(nèi)側(cè)插入導針，擴髓器擴大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準器手柄上的髓內(nèi)釘主釘推入股骨近端髓腔。經(jīng)瞄準器近端鎖孔引導向股骨頸內(nèi)打入導針，并用C臂X線機檢測正側(cè)位下導針位置，測量深度，用空心鉆頭于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔，在瞄準器的保護下打入股骨頸內(nèi)的螺旋刀片，再次用C臂X線機透視檢查螺旋刀片位置恰當后，將螺旋刀片鎖死，然后再打入遠端鎖定螺釘，最后安裝髓內(nèi)釘主釘釘帽。術(shù)后第1天行股四頭肌訓練，第3天開始CPM訓練。骨質(zhì)疏松患者術(shù)后繼續(xù)予以抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后根據(jù)骨折穩(wěn)定性檢查，平均15 d開始扶拐下地行走。每月復查X線隨訪骨折愈合情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間35～95 min，平均58 min，出血量50～150 mL，平均90 mL，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后切口均一期愈合，住院時間12～21 d，平均14 d，住院期間無感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。39例患者中36例獲門診隨訪，隨訪時間6～14個月。隨訪期間無內(nèi)固定失效、防旋螺釘?shù)那谐龌虼┏龉晒穷^、應力性股骨干骨折、防旋螺釘退釘、感染、肢體短縮、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死跡象等并發(fā)癥。36例患者術(shù)后9～24周骨折愈合，平均15周。術(shù)后采用Harris功能評分，總分100分:疼痛占44分，功能使用占47分，活動范圍占5分，畸形占4分;90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，低于70分為差。本組獲得隨訪的36例病患中優(yōu)19例，良14例，優(yōu)良率為91.7%。典型病例見圖1。

圖1 典型病例

3 討論

老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-JensonⅡA、ⅡB、Ⅲ)的治療一直存在爭議，其治療方法有保守治療和手術(shù)治療。保守治療常采用臥床牽引等方法，但長期臥床容易導致墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥，并且容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮等畸形，病死率及致殘率較高［2-4］。目前手術(shù)治療方法有髓外固定(DHS、鎖定鋼板、DCS等)和髓內(nèi)固定(重建帶鎖髓內(nèi)釘、Gamma釘、PFN、PFNA等)。髓外固定以DHS為代表，固定可靠，并具有較好的滑動和加壓作用，兼具靜動加壓作用，經(jīng)過長時間的臨床應用，治療效果較好［5］。其缺點是手術(shù)的切口大，手術(shù)區(qū)暴露較廣泛，對骨折斷端的血運破壞較多，不利于骨折愈合。為避免螺釘切出、斷裂及繼發(fā)髖內(nèi)翻，術(shù)后絕大部分患者不能早期下地，需要較長時間臥床，這對于老年骨折患者來說是不利的。

隨著對轉(zhuǎn)子間骨折的深入認識和新的更為合理的內(nèi)固定材料的出現(xiàn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為普遍共識和主流方向。尤其對于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，股骨近端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性破壞，使股骨矩不能承擔壓應力時，髓內(nèi)固定系統(tǒng)是一種比較好的治療選擇［6］。PFNA是OA在PFN的基礎(chǔ)上改進生產(chǎn)的髓內(nèi)固定裝置，2005年開始在亞洲得到應用，目前已成為臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流器械。PFNA設(shè)計更符合解剖學和生物力學，6°外展角設(shè)計便于操作，螺旋刀片單片設(shè)計，直接擊入，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強，成角穩(wěn)定性高，通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。本組患者平均術(shù)后15 d開始扶拐下地行走，無1例出現(xiàn)防旋刀片切出或穿出股骨頭。PFNA防旋刀片單片置入簡單快捷，通過自動鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)基本上是半閉合操作，出血量少，不需要剝離暴露骨折斷端，減少了骨折部位軟組織的損傷，符合微創(chuàng)治療的原則［7］。

我們的體會是:①良好的體位是手術(shù)順利完成的前提。②良好的復位是手術(shù)成功的根基。③入釘點應從大轉(zhuǎn)子頂點稍偏內(nèi)側(cè)、后側(cè)進入，術(shù)中常見的錯誤為入針點偏外或偏前，如果入針點偏轉(zhuǎn)子定點外側(cè)，易使導針穿透股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，特別是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎時導針更容易滑向內(nèi)側(cè)而致插出髓腔外;入針點偏前，易使主釘偏前甚至穿透股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。④開口時高轉(zhuǎn)速、慢推進，避免骨折塊因鉆頭快速推進而分離。⑤正位片透視下防旋刀片最好位于股骨頸中下1/3處，釘頭距股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下5～10 mm處。此區(qū)域為壓力骨小梁，為承重區(qū)，刀片切出風險小。⑥對于粉碎性骨折，不特別要求骨折塊的解剖復位，恢復力線即可。

［1］宋世鋒，姚倫龍，張熙民，等.高齡患者髖部骨折的治療(附149例分析)［J］.中國矯形外科雜志，2002，9(7):633 －635.

［2］Charles AR，David PG，Kaye EW.Fracture in adults［M］.4th.New York:Lippincott-Raven Publishers，1996:1714 －1738.

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