陳志勇，李棟梁

（重慶市涪陵中心醫(yī)院燒傷整形科 408000）

中厚以上游離皮片移植是功能部位深度燒傷和創(chuàng)傷后創(chuàng)面修復(fù)最常用的方法，而供皮區(qū)常常留下難以消除的瘢痕增生［1］，不但對(duì)患者的心理和生理產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，而且造成患者愈后生活質(zhì)量下降。本科室對(duì)2011年9月至2012年11月收治的功能部位需要行中厚以上游離植皮的34例（43處創(chuàng)面）患者采用供皮區(qū)錯(cuò)位切取真皮和刃厚皮，并將真皮切取部位刃厚皮原位回植的取皮方法取得滿意的供皮區(qū)瘢痕控制效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者34例（43處創(chuàng)面），其中，男21例（27處創(chuàng)面），女13例（16處創(chuàng)面）；年齡17～51歲，平均32.4歲。其中嚴(yán)重?zé)齻蠊δ懿课获：蹟伩s畸形28例（肘關(guān)節(jié)12例，腋窩8例，腕關(guān)節(jié)5例，腘窩3例）、關(guān)節(jié)部位殘余創(chuàng)面6例（踝關(guān)節(jié)4例，腘窩2例）。創(chuàng)面大?。?cm×3cm）～（14cm×17cm），平均7.5cm×10cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 供皮區(qū)取皮設(shè)計(jì) 根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀，采用逆行設(shè)計(jì)法標(biāo)記出大于受皮面積10%的供皮區(qū)標(biāo)記線，然后根據(jù)供皮區(qū)條件以任意一邊設(shè)計(jì)對(duì)稱大小的刃厚皮切取標(biāo)記線，分別標(biāo)記為A區(qū)和B區(qū)。

1.2.2 取皮步驟 麻醉滿意后，用電動(dòng)取皮刀由交界線分別向兩側(cè)切取刃厚皮，一側(cè)保留皮蒂，一側(cè)完整切取備用；并于保留皮蒂側(cè)切取相應(yīng)大小真皮，真皮切取區(qū)創(chuàng)面仔細(xì)電凝止血，見(jiàn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血后將保留皮蒂的刃厚皮片原位回植，邊緣以5－0絲線縫合固定。整個(gè)供區(qū)凡士林紗布覆蓋后加壓包扎。備用的真皮和刃厚皮組成自體復(fù)合皮移植受皮區(qū)。

1.2.3 受區(qū)復(fù)合皮移植 用壓皮機(jī)將取下的真皮制作成1∶1.5的網(wǎng)狀皮片并與刃厚皮形成復(fù)合皮移植受區(qū)，加壓包扎或打包包扎。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后術(shù)區(qū)制動(dòng)抬高，常規(guī)使用抗菌藥物3～5d。供區(qū)48h首次打開(kāi)紗布換藥，查看刃厚皮成活情況，如皮片下有積血積液情況行開(kāi)窗引流，并重新加壓包扎。受區(qū)術(shù)后根據(jù)情況5～7d首次換藥。10～12d后拆除縫合線，拆線后1周用硅酮凝膠進(jìn)行刃厚回植皮邊緣瘢痕增生預(yù)防。

2 結(jié) 果

術(shù)后6個(gè)月隨訪28例35處術(shù)區(qū)（6例8處失訪）。21例26處供區(qū)刃厚皮回植邊緣較平坦，顏色接近周?chē)Ｆつw；5例6處供區(qū)邊緣稍凸出于周?chē)つw，顏色稍紅；2例3處供區(qū)邊緣凸出周?chē)つw較明顯，顏色發(fā)紅。所有刃厚皮覆蓋區(qū)域均無(wú)明顯瘢痕增生。23例29處受區(qū)皮片成活良好，質(zhì)地柔軟。5例6處真皮完全成活良好，少許刃厚皮存活欠佳，經(jīng)過(guò)換藥處理后創(chuàng)面均愈合，功能恢復(fù)滿意（圖1）。

圖1 手術(shù)供皮區(qū)切取皮片前、后影像

3 討 論

功能部位燒傷創(chuàng)傷及瘢痕整形所形成的創(chuàng)面修復(fù)目前最常用的治療方法仍以中厚以上游離皮片移植為主，中厚以上皮片的切取，去除了大量的真皮組織。張靜等［2］認(rèn)為去除了大量真皮的創(chuàng)面，組織形成時(shí)間長(zhǎng)，上皮化速度減慢，來(lái)自創(chuàng)面基底的成纖維細(xì)胞開(kāi)始合成不成熟的基質(zhì)，替代取皮后所缺乏的那部分真皮，此基質(zhì)成熟后形成瘢痕［3］，降低了患者愈后生活質(zhì)量。梁黎明等［4］采用預(yù)擴(kuò)張全厚皮片移植修復(fù)瘢痕攣縮創(chuàng)面的方法，雖然有皮源豐富、質(zhì)地好、供區(qū)瘢痕小的優(yōu)點(diǎn)，但存在手術(shù)次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高等缺點(diǎn)［5］。吳曉峰等［6］采用大張和郵票刃厚皮回植中厚供區(qū)，雖然有使供區(qū)瘢痕減小的優(yōu)點(diǎn)，但大張和郵票刃厚皮的額外切取增加了患者的手術(shù)部位。

瘢痕形成是組織損傷后的一種病理修復(fù)方式［7］，創(chuàng)面是否形成瘢痕將取決于組織形成的速度和上皮化速度二者之間的平衡［2］。組織上皮化越快，留下瘢痕的概率越小。為此，本科采用了中厚以上真皮切取刃厚皮原位回植，一方面一期封閉了取皮創(chuàng)面，人為地保證了創(chuàng)面及時(shí)的上皮化，使創(chuàng)面有一個(gè)最佳的愈合環(huán)境，另一方面，刃厚皮底部保留了部分真皮組織，殘留了部分組織干細(xì)胞，同時(shí)脂肪顆粒層和刃厚皮蒂部提供了足夠的血液供應(yīng)，保證了創(chuàng)面的快速愈合，減少了供區(qū)瘢痕的形成。

本方法中植皮區(qū)采用壓皮機(jī)將真皮制作成1∶1.5的網(wǎng)狀皮片并與刃厚皮形成復(fù)合皮應(yīng)用于功能部位創(chuàng)面的修復(fù)，一方面有利于刃厚皮的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，另一方面，避免真皮下積液的發(fā)生，對(duì)提高植皮成功率具有良好作用；同時(shí)復(fù)合皮移植也能減輕攣縮的發(fā)生，對(duì)功能的恢復(fù)也具有很好的作用。

術(shù)后48h供皮區(qū)首次換藥，保證皮片下可能存在的積血、積液能得到及時(shí)的清除，可提高皮片存活率。本方法方便、簡(jiǎn)單、有效、療效滿意，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］王玉銀，賀吉庸，魯青，等.全厚皮片移植術(shù)整復(fù)頜頸瘢痕攣縮畸形［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（2）：174－175.

［2］張靜，李冬梅，苑淑紅.燒傷植皮取皮區(qū)瘢痕增生的臨床觀察［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24（2）：117－118.

［3］Bucala R，Spiegel LA，Chesney J，et al.Circulating fibrocytes define a new leukocyte subpopulation that mediate tissue repair［J］.Mol Med，1994，1（1）：71－81.

［4］梁黎明，柴家科，賈小明，等.預(yù)擴(kuò)張全厚皮片修復(fù)全手背瘢痕攣縮［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26（11）：1340－1343.

［5］孟寶璽，簡(jiǎn)玉洛，李剛，等.皮膚擴(kuò)張預(yù)制皮在四肢大面積瘢痕治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（7）：95－96.

［6］吳曉峰，李衛(wèi)，陸平言.刃厚皮回植中厚供區(qū)在整形美容手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（1）：99－100.

［7］楊宗城.燒傷治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：521－523.